NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

A patient’s urinary catheter has drained no urine for two hours, and the lower abdomen is swollen. What should the nurse do first?

  1. ARemove the catheter and wait for the patient to void
  2. BGive a prescribed diuretic straight away
  3. CCheck the tubing for kinks or obstruction
  4. DEncourage the patient to drink more water
2.優先順位の決定と委任むずかしい

患者が中心静脈ラインから静脈栄養を受けています。直ちに対応が必要な所見はどれですか？

  1. A昨日から 0.2 kg の体重増加
  2. Bラインの上の、乾いて剥がれていないドレッシング
  3. C点滴中の血糖 150 mg/dL（8.3 mmol/L）
  4. D点滴が予期せず止まったあとの、発汗、ふるえ、血糖 62 mg/dL（3.4 mmol/L）
3.感染管理と患者の安全ふつう

輸液ポンプの薬剤ライブラリが、設定した用量が安全限界を超えていると警告しました。看護師はどうすべきですか？

  1. A輸液を続け、勤務の終わりにポンプを再確認する
  2. Bこの輸液では薬剤ライブラリをオフにする
  3. Cまず指示、計算、ポンプの設定を再確認する
  4. Dポンプの警告はよく間違っているので、警告を無視する
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A nursing student describes how they remove PPE (gown, gloves and a mask worn for splash protection) at the doorway before leaving a contact precautions room. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I clean my hands as soon as all the PPE is off.”
  2. B“I roll the gown inward as I take it off.”
  3. C“I remove my gloves without touching the outside with my bare hand.”
  4. D“I take off my mask first, and then I take off my gloves.”
5.検査値と電解質ふつう

Which blood collection practice helps prevent hemolysis of the sample?

  1. AUsing the smallest needle available for every patient
  2. BForcing blood quickly through a needle into the tube
  3. CLeaving the tourniquet on for at least 3 minutes
  4. DGently inverting the tubes instead of shaking them
6.検査値と電解質むずかしい

アルコール使用障害の患者が、2 日間の補充にもかかわらず、カリウムが 3.0 mEq/L です。マグネシウムは 0.9 mEq/L です。次に行う最も適切な対応はどれですか？

  1. A過剰なマグネシウムを除くために、利尿薬を投与する
  2. Bカリウムの用量を 2 倍にし、マグネシウムはあとにする
  3. C24 時間、すべての電解質補充を止めて再検査する
  4. Dマグネシウムを補充する。低マグネシウムは、腎臓からカリウムが失われ続ける原因になる
7.臨床看護学ふつう

After a needlestick injury from a patient known to have HIV, why must the nurse report it immediately?

  1. APost-exposure prophylaxis works best when started as soon as possible
  2. BThe nurse must be tested for HIV the same day to confirm infection
  3. CThe needle must be sent for culture
  4. DThe patient will need antibiotics
8.臨床看護学むずかしい

A patient with type 1 diabetes is nil by mouth before surgery. Why must their insulin not simply be stopped?

  1. AWithout any insulin they can develop diabetic ketoacidosis
  2. BInsulin prevents wound infection on its own
  3. CStopping insulin causes immediate hypoglycaemia during the operation
  4. DInsulin is needed for the anaesthetic to work
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A nurse measures blood pressure on a large upper arm using a cuff that is too small. What effect will this have?

  1. AThe reading will be falsely high
  2. BThe reading will be falsely low
  3. CThe reading will be accurate but slower
  4. DOnly the pulse rate will be affected
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

患者の胸腔ドレーンのチューブが、ドレナージユニットから外れました。看護師が最初にすべきことは何ですか？

  1. A医師が診察に来るまで、空気に開放したままにしておく
  2. B再接続するか、チューブの端を滅菌水に入れてから、アセスメントする
  3. Cドレーンを胸部から抜き、部位を覆う
  4. Dチューブを数時間クランプし、後で患者を再確認する
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

SIADHの患者のナトリウムが126 mmol/Lで、症状は軽度です。通常、第一選択の治療はどれですか？

  1. A経口の水分を追加する
  2. Bデスモプレシン
  3. C5%ブドウ糖液の静注
  4. D水分制限
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient with stable epilepsy on phenytoin started a new medicine last week. They now have nystagmus, an unsteady gait and slurred speech. What should the nurse do?

  1. AEncourage the patient to walk more to improve their balance
  2. BGive the next phenytoin dose early to prevent a seizure
  3. CSuspect a new stroke and give aspirin straight away before any scan
  4. DSuspect phenytoin toxicity, hold the next dose and ask for a drug level
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

オピオイドに対する耐性を最もよく表す記述はどれですか？

  1. A患者がその薬をもっと欲しいという強迫的な渇望を持つこと
  2. Bその薬がもう便秘を起こさなくなること
  3. C患者がその薬に対するアレルギーを起こしたこと
  4. D同じ効果を得るために、時間とともに高い用量が必要になること
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A nurse teaches a patient going home between chemotherapy cycles. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I'll keep the emergency number and call if I feel shivery."
  2. B"I'll check my temperature whenever I feel hot, shivery or unwell."
  3. C"I'll wash my hands often and avoid people with infections."
  4. D"If I get a fever, I'll take paracetamol and see if it settles."

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: C · Check the tubing for kinks or obstruction

これが答えになる理由

Sudden lack of drainage with a full bladder usually means a kinked or blocked catheter. The nurse checks the tubing and position first, then follows the policy for irrigation or replacement.

答え

C · Check the tubing for kinks or obstruction
2.優先順位の決定と委任

答え: D · 点滴が予期せず止まったあとの、発汗、ふるえ、血糖 62 mg/dL（3.4 mmol/L）

これが答えになる理由

静脈栄養は多くのブドウ糖を含み、体は高いインスリン濃度で反応します。点滴が突然止まると、反跳性低血糖が起こることがあります。看護師はプロトコルに従って低血糖を治療し、医療者に知らせ、点滴が中断した場合の方針に従います。軽度に上昇した血糖、剥がれていないドレッシング、わずかな体重の変化は、予測されるか軽微なものです。

答え

D · 点滴が予期せず止まったあとの、発汗、ふるえ、血糖 62 mg/dL（3.4 mmol/L）
3.感染管理と患者の安全

答え: C · まず指示、計算、ポンプの設定を再確認する

これが答えになる理由

スマートポンプの限界値は、設定や計算の誤りを見つけるために定められています。看護師は、無視してよいか判断する前に、指示、濃度、用量、速度を確認します。

答え

C · まず指示、計算、ポンプの設定を再確認する
4.感染管理と患者の安全

答え: D · “I take off my mask first, and then I take off my gloves.”

これが答えになる理由

Gloves are the most contaminated item and are removed first, so dirty gloves do not touch the face or mask. Gown and gloves are taken off at the doorway before leaving the room, and hand hygiene follows. The other steps are correct.

答え

D · “I take off my mask first, and then I take off my gloves.”
5.検査値と電解質

答え: D · Gently inverting the tubes instead of shaking them

これが答えになる理由

Hemolysis falsely raises potassium and affects other results. It is reduced by gentle inversion of tubes, avoiding very small needles, avoiding strong suction or forcing blood through a needle, and keeping tourniquet time short.

答え

D · Gently inverting the tubes instead of shaking them
6.検査値と電解質

答え: D · マグネシウムを補充する。低マグネシウムは、腎臓からカリウムが失われ続ける原因になる

これが答えになる理由

低マグネシウムは腎臓からのカリウム喪失を起こすため、マグネシウムを補充するまで低カリウム血症は補正されません。どちらもアルコール使用障害でよくみられます。確認に用いた資料: Low blood potassium · MedlinePlus (NIH) (2025); Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)

答え

D · マグネシウムを補充する。低マグネシウムは、腎臓からカリウムが失われ続ける原因になる
7.臨床看護学

答え: A · Post-exposure prophylaxis works best when started as soon as possible

これが答えになる理由

HIV post-exposure prophylaxis should be started as soon as possible after exposure, ideally within hours. Occupational health or the emergency department will assess the risk and arrange follow-up testing.

答え

A · Post-exposure prophylaxis works best when started as soon as possible
8.臨床看護学

答え: A · Without any insulin they can develop diabetic ketoacidosis

これが答えになる理由

People with type 1 diabetes make no insulin, so stopping it causes ketosis and DKA. Basal insulin is usually continued, often with a variable-rate insulin infusion and glucose monitoring.

答え

A · Without any insulin they can develop diabetic ketoacidosis
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · The reading will be falsely high

これが答えになる理由

A cuff that is too small needs a higher pressure to compress the brachial artery, giving a falsely high reading. A cuff that is too large can give a falsely low reading. The bladder should encircle most of the arm, so cuff size is chosen by arm circumference.

答え

A · The reading will be falsely high
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · 再接続するか、チューブの端を滅菌水に入れてから、アセスメントする

これが答えになる理由

チューブが外れると、大気が胸膜腔に入ります。速やかに再接続するか、一時的な封鎖としてチューブの端を滅菌水の2～3 cm下に沈めることで、一方向弁が回復します。その後、呼吸困難の有無をアセスメントしてチームに連絡します。長時間のクランプは緊張性気胸のリスクがあります。

答え

B · 再接続するか、チューブの端を滅菌水に入れてから、アセスメントする
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · 水分制限

これが答えになる理由

SIADHでは体が水分を貯留します。軽度から中等度の症例では、原因の治療とともに水分制限が第一選択です。低張液やデスモプレシンはナトリウムをさらに低下させます。重い症状（けいれん、意識の低下）では、モニタリング下で高張食塩水が必要です。

答え

D · 水分制限
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · Suspect phenytoin toxicity, hold the next dose and ask for a drug level

これが答えになる理由

Nystagmus, ataxia and slurred speech are classic signs of phenytoin toxicity. Interacting drugs can raise its level. The nurse holds the dose, ensures safety and escalates for a level and a review. A new neurological deficit still needs medical assessment.

答え

D · Suspect phenytoin toxicity, hold the next dose and ask for a drug level
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · 同じ効果を得るために、時間とともに高い用量が必要になること

これが答えになる理由

耐性は、同じ用量に対する反応が時間とともに低下することです。身体依存は、薬を急に中止すると離脱が起こることを意味します。どちらも、害があるにもかかわらず強迫的に使用する嗜癖（オピオイド使用障害）とは同じではありません。

答え

D · 同じ効果を得るために、時間とともに高い用量が必要になること
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · "If I get a fever, I'll take paracetamol and see if it settles."

これが答えになる理由

Fever or feeling unwell during the nadir may mean neutropenic sepsis, which needs urgent assessment and antibiotics within an hour. Patients must call the emergency line straight away, not wait at home.

答え

D · "If I get a fever, I'll take paracetamol and see if it settles."

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