NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

One hour after a vaginal birth, the nurse finds a soft, boggy uterus and heavy bleeding. What is the first action?

  1. AApply an ice pack to the perineum
  2. BMassage the fundus
  3. COffer a meal and fluids
  4. DEncourage the patient to rest quietly
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient was knocked out briefly in a fall, then woke and talked normally. Two hours later the patient becomes drowsy and one pupil is larger. What is the most likely cause?

  1. ALow blood sugar from missing a meal
  2. BAn epidural hematoma
  3. CNormal tiredness after a fall
  4. DA mild concussion that is settling
3.感染管理と患者の安全ふつう

接触予防策中の患者に対する器材の扱いで、正しいのはどれですか？

  1. A患者の器材を隣の部屋へ持っていく
  2. Bその患者専用の聴診器と血圧計のカフを使う
  3. C清潔な物品庫から出した器材を、そのまま戻す
  4. D清拭せずに、すべての患者に同じ聴診器を使う
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A patient with pulmonary tuberculosis has been on treatment. Which findings usually allow airborne isolation to end?

  1. AThe cough has stopped, even with no sputum tests
  2. BOne negative chest x-ray after starting treatment
  3. CThree negative sputum smears, clinical improvement and continued therapy
  4. DThe patient has been in hospital for one week and has taken every dose of medicine
5.検査値と電解質ふつう

A patient had a right mastectomy with removal of axillary lymph nodes. Where is the best place to draw blood?

  1. AThe right arm
  2. BEither arm equally
  3. CThe right hand
  4. DThe left arm
6.検査値と電解質むずかしい

A trauma patient receives many units of blood quickly and then develops muscle twitching and low blood pressure. Which laboratory value is most likely to explain this?

  1. AA low serum glucose
  2. BA high serum magnesium
  3. CA high serum sodium
  4. DA low ionized calcium
7.臨床看護学ふつう

Which adverse effects should be monitored for in a patient receiving IV gentamicin?

  1. AHair loss and weight gain
  2. BHyperglycaemia and tremor
  3. CKidney damage and hearing loss
  4. DConstipation and urinary retention
8.臨床看護学むずかしい

術後の患者の心拍数は 115 回/分、体温 38.6 °C、呼吸数 26 回/分で、輸液の急速投与にもかかわらず血圧は 85/50 mmHg です。最も示唆するのは？

  1. A軽い脱水のみ
  2. B退院への不安
  3. C至急の集中治療の評価が必要な敗血症性ショック
  4. D手術後の最初の数日間にみられる正常な炎症反応
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

長時間のフライト中や手術後のDVT予防に役立つ助言はどれですか？

  1. A膝のすぐ下をきつい伸縮バンドで締める
  2. B足首の運動を定期的に行い、十分に水分をとる
  3. C楽なように脚を組んで座る
  4. Dトイレに立たなくてすむよう、飲む量を減らす
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A nurse teaches a patient who has a new permanent pacemaker. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will tell staff about the device before any MRI scan."
  2. B"I will keep my mobile phone in my shirt pocket over the device."
  3. C"I will carry my pacemaker identification card with me at all times."
  4. D"I will keep my follow-up appointments for device checks."
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

右半球の脳卒中の患者が、皿の左側にある食べ物を無視します。これは何と呼ばれますか？

  1. A嚥下障害
  2. B左半側空間無視
  3. C表出性失語
  4. D小脳性運動失調
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

Why may HbA1c be unreliable in a patient with haemolytic anaemia or a recent large blood transfusion?

  1. AIt depends on how long red blood cells survive in the blood
  2. BAnaemia always makes the HbA1c very high
  3. CThe test only measures the glucose in the plasma, not in the cells
  4. DBlood transfusions contain large amounts of glucose
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which is a common side effect of opioids, especially when given by epidural or spinal route?

  1. AHair growth
  2. BItching
  3. CRinging in the ears
  4. DIncreased hunger
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

On the day after a Hartmann's procedure, the end colostomy is dark purple to black. What should the nurse do?

  1. AReport it urgently, as the stoma may be necrotic
  2. BCut a smaller hole in the pouch
  3. CRub the stoma to improve its colour
  4. DRecord it as normal postoperative bruising and recheck it next week

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: B · Massage the fundus

これが答えになる理由

Uterine atony is the most common cause of postpartum hemorrhage. Fundal massage helps the uterus contract; the nurse then calls for help and gives prescribed uterotonics if bleeding continues.

答え

B · Massage the fundus
2.優先順位の決定と委任

答え: B · An epidural hematoma

これが答えになる理由

An epidural hematoma often causes a brief loss of consciousness, a lucid interval, then rapid deterioration as arterial bleeding compresses the brain. It is a neurosurgical emergency.

答え

B · An epidural hematoma
3.感染管理と患者の安全

答え: B · その患者専用の聴診器と血圧計のカフを使う

これが答えになる理由

聴診器やカフなどの非クリティカル器材は、その患者専用とするか、別の患者に使う前に清掃・消毒します。

答え

B · その患者専用の聴診器と血圧計のカフを使う
4.感染管理と患者の安全

答え: C · Three negative sputum smears, clinical improvement and continued therapy

これが答えになる理由

Airborne precautions usually continue until the patient is on effective therapy, is improving clinically and has three negative sputum smears for acid-fast bacilli, according to policy.

答え

C · Three negative sputum smears, clinical improvement and continued therapy
5.検査値と電解質

答え: D · The left arm

これが答えになる理由

After axillary node removal, venipuncture and blood pressure readings are usually avoided on that side to reduce the risk of lymphedema and infection. The opposite arm is used whenever possible, according to policy.

答え

D · The left arm
6.検査値と電解質

答え: D · A low ionized calcium

これが答えになる理由

Stored blood contains citrate, which binds calcium. During massive transfusion, citrate can lower ionized calcium, causing tetany, hypotension and arrhythmias. Ionized calcium is monitored and replaced as prescribed.

答え

D · A low ionized calcium
7.臨床看護学

答え: C · Kidney damage and hearing loss

これが答えになる理由

Gentamicin is nephrotoxic and ototoxic. Blood levels and renal function are monitored, and any tinnitus, dizziness or hearing change is reported.

答え

C · Kidney damage and hearing loss
8.臨床看護学

答え: C · 至急の集中治療の評価が必要な敗血症性ショック

これが答えになる理由

感染のサインと輸液に反応しない低血圧は敗血症性ショックを示唆します。抗菌薬と感染源のコントロールに加え、昇圧薬と集中治療の関与が必要になる可能性が高いです。

答え

C · 至急の集中治療の評価が必要な敗血症性ショック
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · 足首の運動を定期的に行い、十分に水分をとる

これが答えになる理由

ふくらはぎの筋肉の活動、水分補給、そして適応がある場合は、正しく装着された弾性ストッキングや薬剤による予防が、静脈うっ滞と血栓形成を減らします。脚を組むことやきついバンドは静脈還流を妨げ、脱水は血液の粘度を高めます。

答え

B · 足首の運動を定期的に行い、十分に水分をとる
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · "I will keep my mobile phone in my shirt pocket over the device."

これが答えになる理由

Patients are advised to keep mobile phones at least about 15 cm from the device and to hold them to the opposite ear. They carry a device card, tell staff before MRI or surgery (diathermy) and attend follow-up checks. Normal household appliances are generally safe.

答え

B · "I will keep my mobile phone in my shirt pocket over the device."
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · 左半側空間無視

これが答えになる理由

右半球の脳卒中は、空間と体の左側の無視をよく起こします。看護師は、左側を見回すよう患者に促す必要があり、環境は安全に整えます。失語は、左半球の障害に典型的です。

答え

B · 左半側空間無視
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · It depends on how long red blood cells survive in the blood

これが答えになる理由

HbA1c reflects glucose exposure over the lifespan of red cells. If red cells are destroyed early, or donor cells are added, the result may not match true average glucose. Glucose monitoring or other tests may be used instead.

答え

A · It depends on how long red blood cells survive in the blood
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Itching

これが答えになる理由

Pruritus is common with neuraxial opioids. Other common effects include nausea, urinary retention, constipation and sedation; respiratory depression is the most serious.

答え

B · Itching
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · Report it urgently, as the stoma may be necrotic

これが答えになる理由

A dark or black stoma suggests poor blood supply and necrosis, which can extend below the skin. The surgical team must assess it urgently, as further surgery may be needed.

答え

A · Report it urgently, as the stoma may be necrotic

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