NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

看護師が、過去 1 時間にわたって血圧が下がり続けている患者の定期的なバイタルサインを、看護助手に委任しました。満たされていない委任の正しさはどれですか？

  1. A正しい状況
  2. B正しい人
  3. C正しい指示とコミュニケーション
  4. Dバイタルサインは決して委任できないので、正しい業務
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A child is admitted with a suspected Wilms tumor (nephroblastoma). Which instruction is most important for all staff?

  1. ADo not palpate the abdomen
  2. BMeasure abdominal girth by pressing firmly
  3. CEncourage the child to play contact sports
  4. DGive a warm bath with abdominal massage
3.感染管理と患者の安全ふつう

Which technique is used for suctioning a tracheostomy in hospital?

  1. ASterile technique, with a sterile catheter and sterile glove
  2. BClean technique, with the catheter rinsed in tap water
  3. CClean technique, reusing the catheter during the shift
  4. DNo gloves at all, because the airway already contains bacteria
4.感染管理と患者の安全むずかしい

夜勤の看護師が、「今夜は少ない人数で対応できるように」と、おとなしく徘徊している患者の抑制を提案しました。正しい応答はどれですか？

  1. A朝に外すのであれば、抑制は認められる
  2. B抑制は決して職員の都合のために行わない。巡視や付き添いを使う
  3. C人手が少ない夜間なら、抑制は認められる
  4. D家族が事前に書面で同意すれば、抑制は認められる
5.検査値と電解質ふつう

重度の肝疾患と羽ばたき振戦のある患者の錯乱の原因を、最もよく反映する検査値はどれですか？

  1. A血清カリウムの低下のみ
  2. Bトロポニンの上昇
  3. C血清アンモニアの上昇
  4. D血清リパーゼの低下
6.検査値と電解質むずかしい

A patient who had pituitary surgery has fatigue and cold intolerance. The free T4 is low and the TSH is low. What does this pattern suggest?

  1. ANormal thyroid function with a laboratory error in T4
  2. BPrimary hypothyroidism from failure of the thyroid gland
  3. CHyperthyroidism from overactivity of the thyroid gland
  4. DSecondary (central) hypothyroidism from pituitary failure
7.臨床看護学ふつう

WHO の除痛ラダーが勧めているのは？

  1. A痛みが強くなったときだけ鎮痛薬を与えること
  2. B痛みが強くなるにつれて、非オピオイドから弱オピオイド、さらに強オピオイドへ移ること
  3. Cすべての患者で強オピオイドから始めること
  4. Dがんの痛みには薬以外の方法だけを使うこと
8.臨床看護学むずかしい

A patient with a small leg wound has severe pain out of proportion to the skin changes, rapidly spreading redness and signs of sepsis. What should be suspected?

  1. AAn allergic reaction to the dressing
  2. BNecrotising fasciitis
  3. CA superficial bruise
  4. DSimple cellulitis that will settle with oral antibiotics
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient uses a glyceryl trinitrate (nitroglycerin) patch for angina. Why is it usually removed for several hours each day?

  1. AA nitrate-free interval prevents tolerance
  2. BThe patch works only during the night
  3. CThe skin needs a break to absorb a larger dose
  4. DIt lowers the risk of a high potassium level
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

After chest trauma, a patient is hypotensive with reduced breath sounds on the left. Which finding suggests a haemothorax rather than a tension pneumothorax?

  1. ATrachea pushed away from the affected side
  2. BDullness to percussion on the affected side
  3. CHyper-resonance on the affected side
  4. DDistended neck veins
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Why is good blood pressure control important in chronic kidney disease?

  1. AIt lowers the blood glucose
  2. BIt slows the decline in kidney function
  3. CIt cures chronic kidney disease
  4. DIt raises the haemoglobin level in the blood
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

看護師が4人の患者のケアをしています。最初に診るべき患者はどれですか？

  1. A排液が透明な、腹膜透析の患者
  2. Bレボチロキシンの時間になっている、安定した甲状腺機能低下症の患者
  3. Cリン吸着薬について尋ねている、CKDの患者
  4. D開頭術の後で、右の瞳孔が新たに散大して対光反応が鈍い患者
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

A patient received IV morphine 20 minutes ago and the surgical consent form has not been signed. What should the nurse do?

  1. ASign the form on the patient's behalf as a witness
  2. BAsk the patient to sign quickly before they get sleepier
  3. CAsk a relative to sign instead of the patient
  4. DTell the surgeon, as the patient may not be able to consent now
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

While a central line is disconnected, a patient suddenly becomes breathless with chest pain and hypotension. Air embolism is suspected. What should the nurse do first?

  1. ASit the patient fully upright and flush the line
  2. BClamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
  3. CRemove the central line straight away and leave the site open to the air
  4. DGive the patient a drink and observe for an hour

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: A · 正しい状況

これが答えになる理由

バイタルサインは通常は委任できますが、この患者は不安定なので、状況が適切ではありません。状態が悪化している患者では、RN が自ら所見をアセスメントして解釈する必要があります。

答え

A · 正しい状況
2.優先順位の決定と委任

答え: A · Do not palpate the abdomen

これが答えになる理由

Palpating a Wilms tumor can rupture the capsule and spread cancer cells. A sign is often put on the bed to warn staff not to palpate the abdomen.

答え

A · Do not palpate the abdomen
3.感染管理と患者の安全

答え: A · Sterile technique, with a sterile catheter and sterile glove

これが答えになる理由

In hospital, tracheal suctioning uses sterile technique to avoid introducing organisms into the lower airway. Clean technique may be taught for long-term home care, according to policy.

答え

A · Sterile technique, with a sterile catheter and sterile glove
4.感染管理と患者の安全

答え: B · 抑制は決して職員の都合のために行わない。巡視や付き添いを使う

これが答えになる理由

抑制は、より制限の少ない方法が失敗したときに、患者または他者を差し迫った害から守る場合にのみ認められ、都合や懲罰のために行うことは決してありません。巡視、ベッドアラーム、付き添い、落ち着いた環境が代替手段です。

答え

B · 抑制は決して職員の都合のために行わない。巡視や付き添いを使う
5.検査値と電解質

答え: C · 血清アンモニアの上昇

これが答えになる理由

肝不全では、アンモニアを尿素に変換できないため、アンモニアが蓄積して肝性脳症の一因となります。ラクツロースは、腸管からのアンモニアの吸収を下げるために、一般に用いられます。

答え

C · 血清アンモニアの上昇
6.検査値と電解質

答え: D · Secondary (central) hypothyroidism from pituitary failure

これが答えになる理由

In primary hypothyroidism, a low T4 causes a high TSH. A low T4 with a low or inappropriately normal TSH means the pituitary (or hypothalamus) is not producing enough TSH, so the TSH cannot be used alone to monitor treatment.

答え

D · Secondary (central) hypothyroidism from pituitary failure
7.臨床看護学

答え: B · 痛みが強くなるにつれて、非オピオイドから弱オピオイド、さらに強オピオイドへ移ること

これが答えになる理由

ラダーは非オピオイド（アセトアミノフェンなど）から弱オピオイド、そして強オピオイドへと進み、どの段階でも鎮痛補助薬を併用できます。持続する痛みには定時投与が望まれます。

答え

B · 痛みが強くなるにつれて、非オピオイドから弱オピオイド、さらに強オピオイドへ移ること
8.臨床看護学

答え: B · Necrotising fasciitis

これが答えになる理由

Necrotising fasciitis spreads rapidly along fascia; severe pain, systemic toxicity and fast progression are key warning signs. It is a surgical emergency needing urgent debridement and IV antibiotics.

答え

B · Necrotising fasciitis
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · A nitrate-free interval prevents tolerance

これが答えになる理由

Continuous nitrate use leads to tolerance within days. A daily nitrate-free period (often overnight, when angina is least likely) keeps the drug effective. Patients are taught to rotate patch sites.

答え

A · A nitrate-free interval prevents tolerance
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Dullness to percussion on the affected side

これが答えになる理由

Blood in the pleural space gives a dull percussion note, whereas air gives hyper-resonance. In haemothorax the neck veins are often flat because of blood loss; in tension pneumothorax they are distended. A massive haemothorax needs a large chest drain, blood replacement and surgical review.

答え

B · Dullness to percussion on the affected side
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · It slows the decline in kidney function

これが答えになる理由

Hypertension is both a cause and a result of CKD. Controlling it, often with an ACE inhibitor or ARB when albuminuria is present, slows the loss of kidney function and reduces cardiovascular risk.

答え

B · It slows the decline in kidney function
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · 開頭術の後で、右の瞳孔が新たに散大して対光反応が鈍い患者

これが答えになる理由

脳の手術後の、新たな片側の散大した反応の鈍い瞳孔は、動眼神経を圧迫する頭蓋内圧の上昇を示唆し、脳ヘルニアの徴候の可能性があります。GCSとバイタルサインを含む直ちのアセスメントと、緊急の上申が必要です。ほかの患者は安定しており、ニーズはその後すぐに対応できます。

答え

D · 開頭術の後で、右の瞳孔が新たに散大して対光反応が鈍い患者
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Tell the surgeon, as the patient may not be able to consent now

これが答えになる理由

Opioids and sedatives can impair understanding, so consent may not be valid. The surgeon is informed; consent is obtained when the patient has capacity, or other legal processes are followed in an emergency.

答え

D · Tell the surgeon, as the patient may not be able to consent now
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Clamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen

これが答えになる理由

Air can enter an open central line. Clamping stops more air entering; the left lateral, head-down position may keep air in the right heart away from the pulmonary outflow. High-flow oxygen and emergency help are given.

答え

B · Clamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen

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