NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

大量傷病者の現場での START 法のトリアージで、傷病者が、頼まれると指定された場所まで歩けます。どの区分になりますか？

  1. A黒（救命困難）
  2. B緑（軽症）
  3. C赤（最優先）
  4. D黄（待機可能）
2.優先順位の決定と委任むずかしい

大きな手術の後の患者の尿量が 2 時間にわたって 15 mL/時で、心拍数が 115 回/分、手が冷たいです。看護師が最初にすべきことは何ですか？

  1. A出血などのショックの徴候をアセスメントし、エスカレーションする
  2. B水をもっと飲むよう勧め、あとで再確認する
  3. Cカテーテルをフラッシュし、明日の朝に尿量を再確認する
  4. D尿量が改善するかどうか、さらに 2 時間待つ
3.感染管理と患者の安全ふつう

A patient has a very low platelet count. Which safety measure is appropriate?

  1. AFloss hard each day to keep the gums healthy
  2. BUse a firm toothbrush and a safety razor
  3. CUse a soft toothbrush and an electric razor
  4. DTake rectal temperatures for accuracy
4.感染管理と患者の安全むずかしい

Patients contaminated with radioactive dust arrive at the hospital. Which step removes most of the external contamination?

  1. AWrapping the patient in a blanket
  2. BRemoving the patient’s clothing
  3. CGiving the patient potassium iodide
  4. DScrubbing the skin until it is red
5.検査値と電解質ふつう

A patient takes high-dose furosemide. Besides potassium, which electrolyte is most commonly lowered?

  1. APhosphate
  2. BUric acid
  3. CSodium bicarbonate
  4. DMagnesium
6.検査値と電解質むずかしい

A patient in DKA is receiving IV fluids and insulin. The glucose has fallen to about 220 mg/dL (12.2 mmol/L), but the anion gap is still high. What change would the nurse expect?

  1. AGive an IV bolus of sodium bicarbonate at once
  2. BAdd dextrose to the IV fluids and continue the insulin
  3. CStop the insulin infusion because the glucose is near normal
  4. DStop the IV fluids and start oral fluids only
7.臨床看護学ふつう

A patient with COPD and known carbon dioxide retention needs a nebulised bronchodilator. How should it usually be given?

  1. ADriven by high-flow oxygen at 15 L/min for as long as possible
  2. BWithout monitoring oxygen saturation
  3. COnly with the patient lying flat
  4. DDriven by compressed air, with oxygen given separately if needed
8.臨床看護学むずかしい

A patient has a painful, punched-out ulcer on the toes, with a cold, pale foot and weak foot pulses. Which type of ulcer is most likely?

  1. AA burn
  2. BA pressure ulcer from bed rest
  3. CA venous ulcer
  4. DAn arterial ulcer
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

重症のCOPD患者が、少量ずつ頻回に食べるよう勧められるのはなぜですか？

  1. A少量の食事は吸入器が必要な回数を減らすから
  2. B大量の食事で気道が恒久的に狭くなるから
  3. C頻回の食事は胸部感染症を直接予防するから
  4. D胃が満たされると横隔膜が制限され、食べること自体が疲れるから
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A 70-year-old man has a small abdominal aortic aneurysm found on screening and is placed under surveillance. Which advice is most important?

  1. AAvoid all exercise and lifting for the rest of his life to protect the aorta
  2. BStop smoking, control BP and seek help at once for sudden back pain
  3. CHave the aneurysm repaired immediately, whatever its size or growth rate
  4. DStop all blood pressure medicines to avoid low pressure
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

After a kidney biopsy, which observation is most important?

  1. AThe patient's appetite at the next meal
  2. BSigns of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
  3. CThe temperature every four hours only
  4. DThe colour of the patient's skin on the face
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

長期間、高用量のプレドニゾロンを服用している患者が、腸の手術の3日後です。腹痛は軽いと訴えるだけですが、心拍数が115/分に上がり、体温は37.4 °Cです。看護師が特に懸念すべきなのはなぜですか？

  1. Aステロイドはすべての患者で頻脈を起こすので、対応は不要だから
  2. B軽い痛みは、腸が予想どおり治っていることを示すから
  3. Cステロイドは発熱、痛み、腹膜刺激症状を隠し、合併症を見えなくしうるから
  4. Dステロイドは感染から守るので、敗血症の可能性は非常に低いから
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

PCAポンプのロックアウト時間の目的は何ですか？

  1. A大量の投与の間に、患者を1日待たせること
  2. B前回の投与が効く前に、新たな投与を止めること
  3. Cシリンジを交換できないようにポンプをロックすること
  4. D夜間に患者が投与を受けられないようにすること
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

After forearm fracture surgery, a patient has severe pain not eased by opioids, made worse by passively moving the fingers. What should the nurse do?

  1. AReassure the patient that this pain is expected
  2. BRaise the arm as high as possible and give a further dose of opioid
  3. CLoosen any tight dressing, keep the arm at heart level and escalate
  4. DApply ice and a tighter bandage to reduce the swelling

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: B · 緑（軽症）

これが答えになる理由

歩ける傷病者は緑のタグを付けて、最初に現場から離れた場所へ誘導します。傷が悪化する人もいるため、あとで再評価します。

答え

B · 緑（軽症）
2.優先順位の決定と委任

答え: A · 出血などのショックの徴候をアセスメントし、エスカレーションする

これが答えになる理由

これらの徴候が重なると、循環血液量の減少またはショックを示唆します。看護師は患者全体をアセスメントし、出血を探してエスカレーションします。カテーテルの問題も除外すべきですが、ショックの認識を遅らせてはいけません。

答え

A · 出血などのショックの徴候をアセスメントし、エスカレーションする
3.感染管理と患者の安全

答え: C · Use a soft toothbrush and an electric razor

これが答えになる理由

With thrombocytopenia, minor trauma can cause serious bleeding. Bleeding precautions include soft toothbrushes, electric razors, avoiding rectal procedures and IM injections where possible, and preventing falls.

答え

C · Use a soft toothbrush and an electric razor
4.感染管理と患者の安全

答え: B · Removing the patient’s clothing

これが答えになる理由

Removing clothing, then gently washing the skin, gets rid of most external radioactive contamination. Hard scrubbing damages the skin, and potassium iodide only protects the thyroid from radioactive iodine.

答え

B · Removing the patient’s clothing
5.検査値と電解質

答え: D · Magnesium

これが答えになる理由

Loop diuretics block the Na-K-2Cl transporter in the loop of Henle, where much magnesium and calcium are also reabsorbed. They therefore commonly cause hypokalemia and hypomagnesemia, and they can raise uric acid and bicarbonate.確認に用いた資料: Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)

答え

D · Magnesium
6.検査値と電解質

答え: B · Add dextrose to the IV fluids and continue the insulin

これが答えになる理由

The glucose usually falls before the ketoacidosis resolves. Dextrose is added so insulin can continue, clearing ketones without causing hypoglycemia, until the anion gap closes. Stopping insulin too early lets ketoacidosis return.

答え

B · Add dextrose to the IV fluids and continue the insulin
7.臨床看護学

答え: D · Driven by compressed air, with oxygen given separately if needed

これが答えになる理由

Nebulisers driven by high-flow oxygen can raise PaCO2 in patients at risk. Air-driven nebulisers are used, with supplementary oxygen via nasal cannulae to keep saturation in the target range.

答え

D · Driven by compressed air, with oxygen given separately if needed
8.臨床看護学

答え: D · An arterial ulcer

これが答えになる理由

Arterial ulcers are usually on the feet or toes, painful and punched-out, with signs of poor perfusion. Venous ulcers are usually around the ankle, shallow and associated with swelling and skin staining.

答え

D · An arterial ulcer
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · 胃が満たされると横隔膜が制限され、食べること自体が疲れるから

これが答えになる理由

重症のCOPDの人の多くは、呼吸に多くのエネルギーを使い、大量の食事が膨満感や息切れを起こすため、体重が減ります。少量で栄養密度の高い食事が、体重と筋力の維持に役立ちます。

答え

D · 胃が満たされると横隔膜が制限され、食べること自体が疲れるから
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Stop smoking, control BP and seek help at once for sudden back pain

これが答えになる理由

Small aneurysms are usually monitored with regular ultrasound, with repair considered when they reach a threshold size or grow fast. Stopping smoking slows growth, and BP and cardiovascular risk are managed. Sudden abdominal or back pain may mean rupture and needs emergency care.

答え

B · Stop smoking, control BP and seek help at once for sudden back pain
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Signs of bleeding, such as haematuria and a rising pulse

これが答えになる理由

Bleeding is the main complication of kidney biopsy. The patient usually has bed rest for some hours, with frequent BP and pulse checks and inspection of urine for haematuria. Back pain or a falling BP is reported at once.

答え

B · Signs of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · ステロイドは発熱、痛み、腹膜刺激症状を隠し、合併症を見えなくしうるから

これが答えになる理由

長期のステロイドは発熱、痛み、腹壁の硬直を鈍らせるため、吻合部の縫合不全、膿瘍、穿孔は、頻脈のようなわずかな徴候だけで現れることがあります。看護師は十分にアセスメントし、早期に上申すべきです。これらの患者には、副腎クリーゼを防ぐため、手術の前後にステロイドのカバーも必要です。

答え

C · ステロイドは発熱、痛み、腹膜刺激症状を隠し、合併症を見えなくしうるから
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · 前回の投与が効く前に、新たな投与を止めること

これが答えになる理由

各ボーラスの後、ポンプは一定の時間（しばしば5～10分）は追加の押下を無視し、投与量が効果を発揮できるようにします。用量の上限と併せて、過量投与のリスクを減らします。

答え

B · 前回の投与が効く前に、新たな投与を止めること
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Loosen any tight dressing, keep the arm at heart level and escalate

これが答えになる理由

These are early signs of compartment syndrome, where raised pressure in a muscle compartment reduces blood flow. Constrictive dressings are released, the limb is kept at heart level and urgent surgical review is needed, as fasciotomy may be required.

答え

C · Loosen any tight dressing, keep the arm at heart level and escalate

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