NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

看護師に 4 つのナースコールが同時に入ります。看護師が最初に行くのはどの患者ですか？

  1. A「息ができません」と言う患者
  2. B痛みが 4/10 で、鎮痛薬を求めている患者
  3. C維持輸液のバッグが空になって、輸液ポンプが警報を鳴らしている患者
  4. D医師が何時に来るかを尋ねている患者
2.優先順位の決定と委任むずかしい

看護師が最初に迅速対応チームにエスカレーションすべき患者はどれですか？

  1. A蜂窩織炎で、体温が 38.1 °C だが、他のバイタルサインは正常な患者
  2. B高血圧が知られていて、血圧が 152/94 mmHg だが、気分は良好な患者
  3. C膝の手術後で、痛みが 6/10 だが、バイタルサインは正常な患者
  4. D尿路感染症で、新たに錯乱し、呼吸数が 26 回/分、収縮期血圧が 94 mmHg の患者
3.感染管理と患者の安全ふつう

A patient in bed has a generalized tonic-clonic seizure. What should the nurse do?

  1. AGive sips of water to keep the airway moist
  2. BTurn the patient on their side and protect them from injury without restraining
  3. CHold the arms and legs firmly to stop the movements
  4. DPut a padded tongue blade between the teeth to protect the tongue from biting
4.感染管理と患者の安全むずかしい

Shortly after a patient falls, the team holds a brief “post-fall huddle”. What is its main purpose?

  1. ATo decide which staff member was to blame for the fall
  2. BTo find out quickly why the fall happened and change the care plan to prevent another
  3. CTo agree on what the team will tell the patient’s lawyer and the family
  4. DTo complete the patient’s discharge paperwork
5.検査値と電解質ふつう

A patient who is breathless during a transfusion has hypotension, fever and bilateral lung infiltrates, with no signs of fluid overload. Which complication is most likely?

  1. ATransfusion-associated circulatory overload
  2. BTransfusion-related acute lung injury (TRALI)
  3. CA simple allergic reaction with hives
  4. DA mild febrile nonhemolytic reaction
6.検査値と電解質むずかしい

Ten days after chemotherapy, a patient has a platelet count of 9 × 10³/µL and reports a sudden severe headache and blurred vision. What is the priority?

  1. AGive acetaminophen (paracetamol) for the headache and reassess in 1 hour
  2. BEncourage the patient to drink more fluids and check the blood pressure later
  3. CDim the lights and encourage rest, as headaches are common after chemotherapy
  4. DAssess neurological status and report it at once as possible brain bleeding
7.臨床看護学ふつう

Which mask is required for staff during an aerosol-generating procedure on a patient with a respiratory infection spread by aerosols?

  1. AA cloth face covering
  2. BA fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
  3. CA standard fluid-repellent surgical mask with a visor
  4. DNo mask, as long as gloves are worn
8.臨床看護学むずかしい

Why can sepsis be missed in older adults?

  1. AOlder adults cannot develop sepsis because their immune system is weaker
  2. BBlood tests are not useful in older people
  3. CThey may have no fever and present with confusion, falls or reduced mobility
  4. DOlder adults always have a very high fever
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

高血圧の患者がアムロジピンを服用しています。看護師が最も観察しやすい副作用はどれですか？

  1. A喘鳴
  2. B高カリウム血症
  3. C足首の腫れ
  4. D乾いた、むずむずする咳
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient with a stab wound to the chest has a hole that sucks air with each breath. What is the immediate management?

  1. ASeal it completely with tape on all four sides and leave it alone
  2. BLeave it open and give a nebuliser
  3. CCover it with a vented chest seal or a dressing taped on three sides
  4. DPack the wound tightly with gauze pushed deep into the chest
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

CKDの患者がしばしば食事とともにリン吸着薬を服用するのはなぜですか？

  1. A腸での食事中のリンの吸収を増やすから
  2. B腸内でカリウムを結合して、血中カリウムを下げるから
  3. C欠乏しているホルモンのエリスロポエチンを補うから
  4. D腎臓が排泄できない食事中のリンを結合するから
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

手術後、患者の尿量が3時間にわたって15 mL/時で、脈拍110/分、血圧96/58 mmHg、粘膜が乾燥しています。尿量低下の最も考えられる原因はどれですか？

  1. A循環血液量減少による腎前性AKI
  2. B麻酔後の尿崩症
  3. C手術によるSIADH
  4. D静注輸液による水分過剰
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

A patient takes co-codamol at home (a combination tablet sold under different names in different countries). Why should the nurse check this before giving regular paracetamol (acetaminophen)?

  1. ACo-codamol stops paracetamol from working
  2. BCo-codamol must be stopped a week before any paracetamol
  3. CIt already contains paracetamol, so overdose could occur
  4. DParacetamol and codeine cause a severe allergic reaction when combined
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

肝硬変と腹水のある患者に、新たな発熱、腹部の圧痛、錯乱の悪化が現れました。どの合併症を疑うべきですか？

  1. A特発性細菌性腹膜炎
  2. B単純な便秘
  3. C腹水の正常な進行
  4. D急性膵炎

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: A · 「息ができません」と言う患者

これが答えになる理由

新たな呼吸困難は、生命への脅威の可能性があり、最初にアセスメントが必要です。空になった維持輸液、中等度の痛み、質問は、その次に対応できます。

答え

A · 「息ができません」と言う患者
2.優先順位の決定と委任

答え: D · 尿路感染症で、新たに錯乱し、呼吸数が 26 回/分、収縮期血圧が 94 mmHg の患者

これが答えになる理由

感染症のある患者の新たな錯乱、22 回/分以上の呼吸数、100 mmHg 以下の収縮期血圧（qSOFA 基準）は、悪化のリスクが高い敗血症の可能性を示します。患者には、緊急のエスカレーション、培養、早期の抗菌薬が必要です。NEWS2 などの早期警告スコアも同じ信号を示します。ほかの患者は安定しています。

答え

D · 尿路感染症で、新たに錯乱し、呼吸数が 26 回/分、収縮期血圧が 94 mmHg の患者
3.感染管理と患者の安全

答え: B · Turn the patient on their side and protect them from injury without restraining

これが答えになる理由

The nurse stays with the patient, turns them to the side to keep the airway clear, moves hard objects away and times the seizure. Objects in the mouth and restraint can cause injury.

答え

B · Turn the patient on their side and protect them from injury without restraining
4.感染管理と患者の安全

答え: B · To find out quickly why the fall happened and change the care plan to prevent another

これが答えになる理由

A post-fall huddle brings the team together soon after the fall to identify causes such as toileting, medication or footwear and to update the plan. It supports a just culture rather than blame.

答え

B · To find out quickly why the fall happened and change the care plan to prevent another
5.検査値と電解質

答え: B · Transfusion-related acute lung injury (TRALI)

これが答えになる理由

TRALI is acute lung injury within 6 hours of transfusion, caused by donor antibodies activating neutrophils in the lungs. It causes hypoxia, bilateral infiltrates and often hypotension and fever. TACO, in contrast, causes hypertension and signs of fluid overload.

答え

B · Transfusion-related acute lung injury (TRALI)
6.検査値と電解質

答え: D · Assess neurological status and report it at once as possible brain bleeding

これが答えになる理由

Platelet counts usually reach their lowest point (nadir) about 7–14 days after chemotherapy. With a count below 10 × 10³/µL, a sudden severe headache or visual change may signal intracranial bleeding, which is an emergency. The nurse assesses neurological status and reports it immediately.確認に用いた資料: Bleeding and Bruising (Thrombocytopenia) and Cancer Treatment · National Cancer Institute (NIH) (2022); Pancytopenia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)

答え

D · Assess neurological status and report it at once as possible brain bleeding
7.臨床看護学

答え: B · A fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)

これが答えになる理由

Aerosol-generating procedures, such as intubation, release small infectious particles. Respirators that are fit-tested protect the wearer, while surgical masks mainly protect against droplets.

答え

B · A fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
8.臨床看護学

答え: C · They may have no fever and present with confusion, falls or reduced mobility

これが答えになる理由

Older people may have a normal or low temperature and present with delirium, falls or general decline. Early warning scores and a high index of suspicion are important.

答え

C · They may have no fever and present with confusion, falls or reduced mobility
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · 足首の腫れ

これが答えになる理由

アムロジピンなどのジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は細動脈を拡張させ、毛細血管圧を上げて、末梢の浮腫、顔面紅潮、頭痛を起こします。乾性咳嗽はACE阻害薬に、喘鳴は喘息における非選択的β遮断薬に典型的です。

答え

C · 足首の腫れ
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · Cover it with a vented chest seal or a dressing taped on three sides

これが答えになる理由

An open (sucking) chest wound lets air enter the pleural space. A vented chest seal or a dressing taped on three sides acts as a flap valve, letting air out but not in. A fully sealed dressing can cause a tension pneumothorax. A chest drain is placed away from the wound.

答え

C · Cover it with a vented chest seal or a dressing taped on three sides
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · 腎臓が排泄できない食事中のリンを結合するから

これが答えになる理由

CKDでは、リンの貯留が二次性副甲状腺機能亢進症、腎性骨症、血管の石灰化につながります。食事とともに服用するリン吸着薬は、腸内で食事中のリンを結合します。食事中のリンも制限します。

答え

D · 腎臓が排泄できない食事中のリンを結合するから
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · 循環血液量減少による腎前性AKI

これが答えになる理由

頻脈、低血圧、粘膜の乾燥は、腎臓への灌流を減らす循環血液量減少を示唆します。看護師はカテーテルが開通していることを確認して上申します。チームは通常、輸液負荷を処方し、出血や大量の喪失などの原因を探します。

答え

A · 循環血液量減少による腎前性AKI
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · It already contains paracetamol, so overdose could occur

これが答えになる理由

Co-codamol combines codeine and paracetamol. Giving extra paracetamol can exceed the maximum daily dose and cause liver damage, so all sources of paracetamol are counted.

答え

C · It already contains paracetamol, so overdose could occur
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · 特発性細菌性腹膜炎

これが答えになる理由

特発性細菌性腹膜炎は、明らかな感染源のない腹水の感染です。発熱、腹痛、脳症、腎障害として現れることがあります。診断のための腹水穿刺（好中球数）と、速やかな抗菌薬が必要です。

答え

A · 特発性細菌性腹膜炎

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