NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

Which patient should the RN see first after receiving a report from the night nurse?

  1. ADay 2 after bowel surgery, asking to start a soft diet
  2. BDay 4 after bowel surgery, waiting for discharge teaching
  3. CDay 3 after bowel surgery, wants a shower and hair wash before breakfast
  4. DDay 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient is deteriorating quickly. The nurse has called the provider twice, but the provider has not come. What is the best action?

  1. ADocument the concern and continue routine care
  2. BWait another hour and call the provider again
  3. CAsk the patient’s family to call the provider
  4. DActivate the rapid response team
3.感染管理と患者の安全ふつう

A patient has orthostatic hypotension. Which teaching helps to prevent falls?

  1. AGet out of bed quickly so the dizziness passes sooner
  2. BAvoid drinking fluids in the morning to reduce trips to the toilet
  3. CStand up straight after a hot shower to increase blood flow
  4. DSit on the edge of the bed for a short time before standing up slowly
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A patient has signed a surgical consent form but tells the nurse, “I don’t really understand what they are going to do.” What should the nurse do?

  1. AReassure the patient that the surgeon knows best and continue with the preparation
  2. BInform the surgeon so the procedure can be explained again before any sedation
  3. CGive the preoperative sedative so the patient relaxes
  4. DExplain the risks and benefits in place of the surgeon
5.検査値と電解質ふつう

On the first day after major surgery, a patient's white cell count is 12.5 × 10³/µL, with no fever or wound signs. What is the best interpretation?

  1. ADefinite wound infection that needs antibiotics now
  2. BA sign of leukemia that needs bone marrow testing
  3. CA common stress response to surgery that is monitored
  4. DA laboratory error, since surgery lowers white cells
6.検査値と電解質むずかしい

患者のカリウムは数か月間 3.4–3.6 mEq/L で、今日の1回の結果が 5.4 mEq/L です。患者は元気で、心電図は正常です。最もよい次のステップはどれですか？

  1. Aそれ以上の確認なしに、すぐにカリウム吸着薬を開始する
  2. B患者の定期薬をすべて中止する
  3. C患者が元気なので、結果を無視する
  4. D検体の採取方法を確認し、患者をアセスメントして、再検査する
7.臨床看護学ふつう

A patient is receiving IV fluids for several days. Which monitoring is essential?

  1. APeak flow readings
  2. BMonthly HbA1c
  3. CWeekly temperature and a single blood glucose reading
  4. DFluid balance, regular weights and urea, creatinine and electrolytes
8.臨床看護学むずかしい

Why are early surgery and early mobilisation recommended for older patients with a hip fracture?

  1. AThey mainly reduce the cost of the operation
  2. BThey allow the bone to heal fully without any need for pain relief
  3. CThey reduce complications such as pneumonia, pressure ulcers and delirium
  4. DThey make physiotherapy and rehabilitation unnecessary after discharge
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient choosing between a mechanical and a biological heart valve asks about the main difference. Which answer is accurate?

  1. AMechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation
  2. BBiological valves last longer but need lifelong warfarin
  3. CMechanical valves wear out within one year
  4. DBoth types need no medicines after surgery
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

患者の胸腔ドレーンが、誤って引き抜かれました。直ちにすべきことは何ですか？

  1. A滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ
  2. Bドレーンを胸部に押し戻し、テープで固定する
  3. C肺を広げるため、患者に強く咳をするよう頼む
  4. D閉じ込められた空気が逃げるよう、穴を覆わないでおく
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A patient on ciclosporin or tacrolimus asks about grapefruit juice. Which advice is correct?

  1. AAvoid it, because it can raise the drug levels
  2. BIt has no effect on these drugs
  3. CDrink it daily to protect the kidney
  4. DDrink it with each dose to improve the absorption
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

人工呼吸中の患者に外傷性脳損傷があります。ヘルニアが差し迫っていない限り、通常目標とするPaCO₂はどれですか？

  1. A長時間の過換気による低いPaCO₂
  2. BICPには影響しないので、どんなPaCO₂でもよい
  3. C正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）
  4. D脳血管を拡張させるための高いPaCO₂
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

肝硬変における、ナトリウム制限とスピロノラクトンの役割は何ですか？

  1. Aナトリウムと水分の貯留を減らし、腹水を抑えること
  2. Bカリウムの喪失を増やし、高カリウム血症を予防すること
  3. C血圧を上げ、腎血流を改善すること
  4. D血中アンモニアを下げ、脳症を治療すること
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

Why is folinic acid (leucovorin) given after high-dose methotrexate?

  1. ATo rescue normal cells from methotrexate toxicity
  2. BTo increase the anticancer effect on the tumour
  3. CTo treat the patient's anaemia only
  4. DTo prevent hair loss during treatment

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: D · Day 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min

これが答えになる理由

New chest pain and tachycardia after surgery could be a myocardial infarction or pulmonary embolism. This patient needs immediate assessment; the others have routine needs.

答え

D · Day 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min
2.優先順位の決定と委任

答え: D · Activate the rapid response team

これが答えになる理由

Nurses can call the rapid response team directly when a patient is deteriorating. The nurse also informs the charge nurse and follows the chain of command about the provider’s lack of response.

答え

D · Activate the rapid response team
3.感染管理と患者の安全

答え: D · Sit on the edge of the bed for a short time before standing up slowly

これが答えになる理由

Changing position slowly, dangling the legs first and getting up with help give the circulation time to adjust. Rapid standing, heat and dehydration make orthostatic hypotension worse.

答え

D · Sit on the edge of the bed for a short time before standing up slowly
4.感染管理と患者の安全

答え: B · Inform the surgeon so the procedure can be explained again before any sedation

これが答えになる理由

Informed consent is the responsibility of the person doing the procedure. If the patient does not understand, the nurse pauses the process and tells the surgeon, before any sedative drug is given.

答え

B · Inform the surgeon so the procedure can be explained again before any sedation
5.検査値と電解質

答え: C · A common stress response to surgery that is monitored

これが答えになる理由

A mild leukocytosis is common after surgery because of tissue injury and the stress response. It is monitored along with temperature and wound assessment. A rising count after several days, or fever, suggests infection.

答え

C · A common stress response to surgery that is monitored
6.検査値と電解質

答え: D · 検体の採取方法を確認し、患者をアセスメントして、再検査する

これが答えになる理由

突然の単発の上昇は、新しい薬や腎障害などによる真の変化か、溶血や処理の遅れなどの検体の問題かもしれません。看護師は患者をアセスメントし、医療者に知らせ、再検査を手配します。

答え

D · 検体の採取方法を確認し、患者をアセスメントして、再検査する
7.臨床看護学

答え: D · Fluid balance, regular weights and urea, creatinine and electrolytes

これが答えになる理由

IV fluids can cause overload or electrolyte imbalance. Fluid balance charts, weight, clinical assessment and blood tests guide the prescription.

答え

D · Fluid balance, regular weights and urea, creatinine and electrolytes
8.臨床看護学

答え: C · They reduce complications such as pneumonia, pressure ulcers and delirium

これが答えになる理由

Delayed surgery and immobility increase the risk of chest infection, VTE, pressure ulcers, delirium and loss of independence. Guidelines recommend surgery within about 24–48 hours of admission (UK guidance: the day of or day after) and mobilisation soon after.

答え

C · They reduce complications such as pneumonia, pressure ulcers and delirium
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Mechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation

これが答えになる理由

Mechanical valves are very durable but are thrombogenic, so lifelong warfarin is needed. Biological (tissue) valves usually do not need long-term anticoagulation but wear out over time and may need replacement. Age, lifestyle and bleeding risk guide the choice.

答え

A · Mechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · 滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ

これが答えになる理由

空気が胸部に入るのを防ぐため、部位を直ちに滅菌の閉鎖性ドレッシングで覆います。気胸の再発や緊張性気胸（息切れの増強、飽和度の低下、頻脈、気管偏位）について患者をアセスメントし、医療チームに連絡します。ドレーンを再挿入することは決してありません。

答え

A · 滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Avoid it, because it can raise the drug levels

これが答えになる理由

Grapefruit inhibits the CYP3A4 enzyme and can raise ciclosporin and tacrolimus levels, leading to toxicity. Patients are advised to avoid it, and to check before starting any new medicine or supplement.

答え

A · Avoid it, because it can raise the drug levels
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · 正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）

これが答えになる理由

高いCO₂は脳血管を拡張させてICPを上げ、過換気は血管を収縮させて脳虚血を起こしうります。通常は正常二酸化炭素血症（約4.7～5.3 kPaまたは35～40 mmHg）を目標とします。一時的な過換気は、根本的な治療までのつなぎとして、切迫したヘルニアの徴候がある場合に限ります。

答え

C · 正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · ナトリウムと水分の貯留を減らし、腹水を抑えること

これが答えになる理由

肝硬変では、二次性のアルドステロン症がナトリウムと水分の貯留を起こします。ナトリウム制限とアルドステロン拮抗薬のスピロノラクトン（しばしばループ利尿薬と併用）が腹水を減らします。スピロノラクトンは、高カリウム血症と女性化乳房を起こしうります。

答え

A · ナトリウムと水分の貯留を減らし、腹水を抑えること
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · To rescue normal cells from methotrexate toxicity

これが答えになる理由

Methotrexate inhibits dihydrofolate reductase. Timed folinic acid bypasses this block in normal cells, reducing toxicity such as mucositis and myelosuppression, while methotrexate levels and kidney function are monitored.

答え

A · To rescue normal cells from methotrexate toxicity

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