NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

A patient has heart failure. Which instruction about daily weights is best to give the nursing assistant?

  1. A“Weigh him after lunch, fully dressed, with his shoes on.”
  2. B“Only weigh him if his ankles look more swollen than they did yesterday afternoon.”
  3. C“Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”
  4. D“Weigh him at any time today, on whichever scale is free.”
2.優先順位の決定と委任むずかしい

Which finding most suggests a tension pneumothorax rather than a simple pneumothorax?

  1. ASharp chest pain that is worse on deep breathing
  2. BMild breathlessness with reduced breath sounds on one side of the chest only
  3. CA small air leak seen on a routine chest X-ray
  4. DTrachea shifted away from the affected side, with low blood pressure
3.感染管理と患者の安全ふつう

Which measure is part of the bundle for inserting a central venous catheter to prevent bloodstream infection?

  1. AChoosing the femoral vein as the first site in adults
  2. BGiving antibiotics to every patient before insertion
  3. CChlorhexidine-alcohol skin antisepsis and maximal sterile barrier precautions
  4. DRoutine replacement of the catheter on a fixed schedule, such as every three days
4.感染管理と患者の安全むずかしい

抗がん剤の入ったバッグが漏れて床にこぼれました。最初の対応は何ですか？

  1. A清掃員にいつものモップで拭いてもらう
  2. B乾くまで放置し、勤務の終わりに片付ける
  3. Cペーパータオルと素手ですばやく拭き取る
  4. Dスピルキットの防護具を着用し、こぼれた薬液を封じ込める
5.検査値と電解質ふつう

When is a peak level for an IV aminoglycoside such as gentamicin usually drawn?

  1. AExactly 24 hours after the first dose
  2. BAt any time convenient for the patient
  3. CJust before the next dose is started
  4. DAbout 30 minutes after the infusion ends
6.検査値と電解質むずかしい

A patient on clozapine reports a sore throat and fever. The ANC is 400/µL (0.4 × 10⁹/L). What should the nurse do?

  1. AHold the clozapine and report the result at once
  2. BHalve the dose and give it with a throat lozenge
  3. CGive the next dose and recheck the ANC next month
  4. DGive the dose with food to protect the stomach
7.臨床看護学ふつう

Why should a urinary catheter drainage bag be kept below the level of the bladder?

  1. ATo stop the catheter from falling out
  2. BTo make the bag easier for the nurse to empty
  3. CTo keep the urine warm
  4. DTo prevent urine flowing back into the bladder
8.臨床看護学むずかしい

A nurse notices that a wrong dose of a drug was prepared but was caught before it was given. What should be done?

  1. AReport it as a near miss through the incident reporting system
  2. BDiscipline the nurse who prepared it on the spot in front of colleagues
  3. CSay nothing, because no harm reached the patient
  4. DTell only the patient's family
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Which finding shows that long-standing hypertension has caused target organ damage?

  1. ALeft ventricular hypertrophy on the ECG
  2. BClear lung fields on the chest X-ray
  3. CA heart rate of 72/min
  4. DA normal fasting glucose
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient has new chest pain at rest. The ECG shows ST depression, but serial troponins remain normal. Which diagnosis fits best?

  1. ANon-ST-elevation myocardial infarction
  2. BStable angina
  3. CST-elevation myocardial infarction
  4. DUnstable angina
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A patient's potassium stays low despite replacement. Which other level should be checked?

  1. AFerritin
  2. BMagnesium
  3. CAmylase
  4. DBilirubin
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

DKAの患者が改善しています。血糖9 mmol/L、ケトン0.4 mmol/L、pH 7.36で、飲食もできています。静注インスリンはどのように中止しますか？

  1. Aケトアシドーシスが完全に解消したので、すべてのインスリンを中止する
  2. B血糖が20 mmol/Lを超えた場合にだけ、皮下インスリンを投与する
  3. C今すぐ静注インスリンを中止し、明日から皮下インスリンを開始する
  4. D食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which wound drain observation should be reported immediately?

  1. ADrainage slowly falling each day
  2. BA sudden large volume of fresh red blood
  3. CSmall amounts of pink serous fluid
  4. DA little dried blood around the drain site
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

食道静脈瘤が分かっている患者が、大量の新鮮血を吐いています。看護師が内視鏡検査の前に予測すべき治療はどれですか？

  1. A痛みに対する経口NSAIDと高タンパクの食事
  2. B薬物治療の前の、緊急のバリウム嚥下造影
  3. C高い血圧までの急速な生理食塩水の輸液
  4. D蘇生中の、オクトレオチドまたはテルリプレシンと静注の抗菌薬

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: C · “Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”

これが答えになる理由

Daily weights are measured at the same time, on the same scale and in similar clothing so that changes show real fluid gain. A quick rise in weight can be an early sign of worsening heart failure.

答え

C · “Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”
2.優先順位の決定と委任

答え: D · Trachea shifted away from the affected side, with low blood pressure

これが答えになる理由

In tension pneumothorax, trapped air pushes the mediastinum to the other side, reducing venous return and blood pressure. It is life-threatening and needs immediate decompression.

答え

D · Trachea shifted away from the affected side, with low blood pressure
3.感染管理と患者の安全

答え: C · Chlorhexidine-alcohol skin antisepsis and maximal sterile barrier precautions

これが答えになる理由

The insertion bundle includes hand hygiene, chlorhexidine-alcohol skin prep, maximal barrier precautions (cap, mask, sterile gown, sterile gloves and a full body drape) and avoiding the femoral site in adults. Routine replacement and routine antibiotics are not recommended.

答え

C · Chlorhexidine-alcohol skin antisepsis and maximal sterile barrier precautions
4.感染管理と患者の安全

答え: D · スピルキットの防護具を着用し、こぼれた薬液を封じ込める

これが答えになる理由

危険薬のこぼれはスピルキットを使って処理し、抗がん剤用に試験された手袋、ガウン、眼の防護具を着用します。その場所を確保し、こぼれを封じ込め、清掃し、危険廃棄物として処分して、報告します。

答え

D · スピルキットの防護具を着用し、こぼれた薬液を封じ込める
5.検査値と電解質

答え: D · About 30 minutes after the infusion ends

これが答えになる理由

Peak aminoglycoside levels are usually drawn about 30 minutes after a 30-minute infusion ends, to confirm the level is high enough to kill bacteria. Troughs, drawn just before the next dose, check for accumulation. Local protocols may differ, especially with once-daily dosing.

答え

D · About 30 minutes after the infusion ends
6.検査値と電解質

答え: A · Hold the clozapine and report the result at once

これが答えになる理由

An ANC below 500/µL is severe neutropenia, and with fever and sore throat it suggests a serious infection. Clozapine is held, the provider is told immediately, and infection is assessed and treated. A nurse never changes a dose without a prescription.

答え

A · Hold the clozapine and report the result at once
7.臨床看護学

答え: D · To prevent urine flowing back into the bladder

これが答えになる理由

Keeping the bag below the bladder allows drainage and prevents backflow, which reduces infection risk. The bag should also not touch the floor.

答え

D · To prevent urine flowing back into the bladder
8.臨床看護学

答え: A · Report it as a near miss through the incident reporting system

これが答えになる理由

Near misses are reported so that causes can be studied and systems improved. A just, open culture encourages reporting without blame.

答え

A · Report it as a near miss through the incident reporting system
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Left ventricular hypertrophy on the ECG

これが答えになる理由

Target organ damage from hypertension includes left ventricular hypertrophy, retinopathy, chronic kidney disease with proteinuria, and stroke. Its presence changes treatment urgency and targets.

答え

A · Left ventricular hypertrophy on the ECG
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Unstable angina

これが答えになる理由

Unstable angina is new, worsening or rest angina without a troponin rise. It is an acute coronary syndrome and is managed urgently because it can progress to infarction. Stable angina is predictable and exertional. NSTEMI has a rising troponin.

答え

D · Unstable angina
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Magnesium

これが答えになる理由

Hypomagnesaemia increases potassium loss in the urine and makes hypokalaemia hard to correct. Magnesium is checked and replaced as well.

答え

B · Magnesium
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · 食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する

これが答えになる理由

静注インスリンの半減期は非常に短いものです。皮下インスリンが効き始める前に中止すると、リバウンドのケトーシスにつながります。皮下インスリンを投与し、決まった重なりの時間（食事とともに超速効型インスリンを投与した後、しばしば30～60分）の間は注入を続けます。最近のプロトコルでは、注入中も基礎インスリンを続けることがよくあります。

答え

D · 食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · A sudden large volume of fresh red blood

これが答えになる理由

A sudden increase in bright red drainage suggests active haemorrhage. The nurse checks vital signs and informs the surgical team urgently. Gradually decreasing serosanguinous drainage is expected.

答え

B · A sudden large volume of fresh red blood
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · 蘇生中の、オクトレオチドまたはテルリプレシンと静注の抗菌薬

これが答えになる理由

静脈瘤出血が疑われるときは、血管作動薬（米国ではオクトレオチド、承認されている地域ではテルリプレシン）が門脈圧を下げ、セフトリアキソンなどの予防的な抗菌薬が肝硬変における感染と死亡を減らします。門脈圧を上げないよう、蘇生は慎重に行います。内視鏡的バンド結紮が根治的な治療です。

答え

D · 蘇生中の、オクトレオチドまたはテルリプレシンと静注の抗菌薬

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