NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

Which action by a nursing assistant needs the nurse to step in?

  1. ACleaning hands before entering the room
  2. BPutting the call light within the patient’s reach
  3. CLowering the bed to its lowest position and locking the wheels after care
  4. DTaking an oral temperature just after the patient drank cold water
2.優先順位の決定と委任むずかしい

LPN/LVN が、安定していた患者に新たな胸痛が出たと報告しました。RN はどうすべきですか？

  1. A自ら患者をアセスメントし、次のステップを決める
  2. Bアセスメントなしに、頓用のニトログリセリンを投与するよう LPN/LVN に伝える
  3. CLPN/LVN に対応を任せ、勤務終了時に報告するよう頼む
  4. D看護助手に心電図を記録させて、結果を待つ
3.感染管理と患者の安全ふつう

患者の胸部の一部に帯状疱疹があり、免疫は正常で、病変は完全に覆うことができます。通常、どの予防策が必要ですか？

  1. A陽圧の防護環境
  2. B病変を覆った標準予防策
  3. C陰圧室での空気予防策
  4. D飛沫予防策のみ
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A patient on airborne precautions for tuberculosis wants to walk in the hallway. What is the best response?

  1. AAllow it, if they avoid the nurses’ station
  2. BAllow it, as long as they walk quickly
  3. CExplain that they must stay in the room, and offer ways to stay active inside it
  4. DAllow it, as long as the patient wears an N95 respirator in the corridor
5.検査値と電解質ふつう

心房細動のためにワルファリンを服用している患者の INR が 1.4 です。これは何を意味しますか？

  1. A用量がちょうど適切で、変更は不要である
  2. B抗凝固が目標を下回っており、血栓と脳卒中が起こりやすくなっている
  3. C患者は出血のリスクが高く、ただちにビタミン K が必要である
  4. D患者は、もうワルファリンを服用する必要がない
6.検査値と電解質むずかしい

After lying on the floor for many hours, a patient has a CK of 40,000 U/L, a potassium of 6.1 mEq/L and dark urine. Which prescribed treatment is the priority?

  1. AFluid restriction to protect the heart from overload
  2. BLarge-volume IV fluids with cardiac monitoring
  3. CAn oral potassium supplement with each meal
  4. DHigh-dose NSAIDs for the muscle pain
7.臨床看護学ふつう

When a patient returns to the ward from theatre, what should the nurse assess first?

  1. AWhether visitors are waiting to see the patient
  2. BThe discharge date
  3. CThe patient's dietary preferences for the next meal
  4. DAirway, breathing, circulation and level of consciousness
8.臨床看護学むずかしい

A few hours after cardiac surgery, a patient has low blood pressure, a raised jugular venous pressure and quiet, muffled heart sounds. What should be suspected?

  1. AHypovolaemia from dehydration
  2. BCardiac tamponade
  3. CPneumonia
  4. DHyperkalaemia
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient on nasal cannula oxygen breathes mainly through the mouth. What is the most accurate statement?

  1. AIt can still work, because oxygen collects in the nasopharynx
  2. BIt has no effect at all in mouth breathers and must be stopped
  3. CThe cannula should be placed in the mouth
  4. DThe flow must be increased to 15 L/min to make it work at all
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

NSTEMIの後に冠動脈ステントを入れた患者が、なぜ2種類の抗血小板薬を飲むのかと尋ねました。最も正確な答えはどれですか？

  1. A2つの薬がコレステロールを下げ、新たな閉塞ができないようにする
  2. B2つの経路を遮断してステントを守るが、出血リスクは高まる
  3. C2つ目の薬が、最初の心臓発作の原因となった血栓を溶かす
  4. D2つ目の薬が、アスピリンから胃粘膜を守る
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which signs suggest rejection of a kidney transplant?

  1. AA cough, wheeze and a runny nose with sneezing
  2. BLess urine, a rising creatinine and a tender graft
  3. CA rash on the face after sun exposure
  4. DMore urine, a falling creatinine and weight loss
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

人工呼吸中の患者に外傷性脳損傷があります。ヘルニアが差し迫っていない限り、通常目標とするPaCO₂はどれですか？

  1. A脳血管を拡張させるための高いPaCO₂
  2. B長時間の過換気による低いPaCO₂
  3. C正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）
  4. DICPには影響しないので、どんなPaCO₂でもよい
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

術後イレウスの一因となりうる電解質異常はどれですか？

  1. A低カリウム血症
  2. B高ナトリウム血症
  3. C高リン血症
  4. D高カリウム血症
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

前立腺がんが分かっている患者が、新たに悪化する背部痛と脚の脱力を訴えています。最も重要な対応は何ですか？

  1. A背部痛に対して、来月の定期的な理学療法を手配する
  2. B脊髄圧迫の可能性。上申し、処方に従ってステロイドを投与し、緊急のMRIを行う
  3. C背部痛はよくあることで重大ではないと、患者を安心させる
  4. D自宅での安静とパラセタモールを勧め、次の外来で再診する

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: D · Taking an oral temperature just after the patient drank cold water

これが答えになる理由

A cold drink lowers mouth temperature for a short time, so the reading will be falsely low. The nurse should ask the assistant to wait before measuring. The other actions are correct.

答え

D · Taking an oral temperature just after the patient drank cold water
2.優先順位の決定と委任

答え: A · 自ら患者をアセスメントし、次のステップを決める

これが答えになる理由

安定した患者に新たな問題が生じた場合、患者が不安定になっている可能性があるため、RN がアセスメントします。そのあと RN が、介入とエスカレーションを判断し、それには心電図や処方されたニトログリセリンが含まれることがあります。

答え

A · 自ら患者をアセスメントし、次のステップを決める
3.感染管理と患者の安全

答え: B · 病変を覆った標準予防策

これが答えになる理由

免疫が正常な患者の限局した帯状疱疹で、病変を覆える場合は、標準予防策で管理します。播種性帯状疱疹では、すべての病変が乾燥して痂皮化するまで空気予防策と接触予防策が必要で、免疫不全患者の限局した帯状疱疹では、播種が否定されるまでこれらの予防策が必要です。水痘に対する免疫のない職員は対応してはいけません。

答え

B · 病変を覆った標準予防策
4.感染管理と患者の安全

答え: C · Explain that they must stay in the room, and offer ways to stay active inside it

これが答えになる理由

Patients on airborne precautions stay in the negative-pressure room with the door closed, leaving only for essential tests while wearing a surgical mask. The nurse explains why and helps the patient cope with confinement.

答え

C · Explain that they must stay in the room, and offer ways to stay active inside it
5.検査値と電解質

答え: B · 抗凝固が目標を下回っており、血栓と脳卒中が起こりやすくなっている

これが答えになる理由

目標範囲を下回る INR は、この適応にとって血液が凝固しやすすぎることを意味します。処方者に知らせ、用量と、飲み忘れや相互作用などの可能性のある原因を見直します。確認に用いた資料: Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024)

答え

B · 抗凝固が目標を下回っており、血栓と脳卒中が起こりやすくなっている
6.検査値と電解質

答え: B · Large-volume IV fluids with cardiac monitoring

これが答えになる理由

Rhabdomyolysis releases myoglobin, which can cause acute kidney injury, and potassium, which can cause arrhythmias. Early aggressive IV fluids, a target urine output and cardiac monitoring are priorities. NSAIDs and potassium would worsen kidney injury and hyperkalemia.確認に用いた資料: Rhabdomyolysis · MedlinePlus (NIH) (2025)

答え

B · Large-volume IV fluids with cardiac monitoring
7.臨床看護学

答え: D · Airway, breathing, circulation and level of consciousness

これが答えになる理由

Early postoperative assessment checks the airway, breathing, oxygen saturation, circulation, consciousness, pain, wound and drains. This detects anaesthetic and surgical complications early.

答え

D · Airway, breathing, circulation and level of consciousness
8.臨床看護学

答え: B · Cardiac tamponade

これが答えになる理由

Hypotension, raised JVP and muffled heart sounds (Beck's triad) suggest cardiac tamponade. Blood in the pericardial space compresses the heart and needs urgent drainage.

答え

B · Cardiac tamponade
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · It can still work, because oxygen collects in the nasopharynx

これが答えになる理由

Studies show that mouth breathing still draws in oxygen from the nasopharynx, so nasal cannulae can work. The effect is judged by the SpO₂, and the device is changed if targets are not reached. Cannulae are never placed in the mouth.

答え

A · It can still work, because oxygen collects in the nasopharynx
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · 2つの経路を遮断してステントを守るが、出血リスクは高まる

これが答えになる理由

2剤併用抗血小板療法（アスピリンと、クロピドグレル、チカグレロル、プラスグレルなどのP2Y₁₂阻害薬）は、イベントの再発とステント血栓症を減らし、通常は最長12か月間行います。出血リスクを高め、特にステント留置後は、循環器科の助言なしに早く中止してはいけません。

答え

B · 2つの経路を遮断してステントを守るが、出血リスクは高まる
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Less urine, a rising creatinine and a tender graft

これが答えになる理由

Acute rejection may cause falling urine output, rising creatinine, weight gain, fever, and pain or tenderness over the graft. Many episodes are found on blood tests before symptoms appear, so regular monitoring is essential.

答え

B · Less urine, a rising creatinine and a tender graft
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · 正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）

これが答えになる理由

高いCO₂は脳血管を拡張させてICPを上げ、過換気は血管を収縮させて脳虚血を起こしうります。通常は正常二酸化炭素血症（約4.7～5.3 kPaまたは35～40 mmHg）を目標とします。一時的な過換気は、根本的な治療までのつなぎとして、切迫したヘルニアの徴候がある場合に限ります。

答え

C · 正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · 低カリウム血症

これが答えになる理由

低カリウムは平滑筋の収縮を妨げ、イレウスの一般的で補正可能な要因です。マグネシウムやほかの電解質も確認して補正します。

答え

A · 低カリウム血症
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · 脊髄圧迫の可能性。上申し、処方に従ってステロイドを投与し、緊急のMRIを行う

これが答えになる理由

がん患者の神経症状を伴う背部痛は、転移性脊髄圧迫を示唆します。早期の診断（緊急の脊椎全体のMRI）と治療（デキサメタゾン、放射線治療、手術）が、運動機能と排泄機能を保ちます。受診が遅れると、恒久的な麻痺につながることがよくあります。

答え

B · 脊髄圧迫の可能性。上申し、処方に従ってステロイドを投与し、緊急のMRIを行う

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