NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

看護師が、訓練を受けた助手に血糖測定を委任しましたが、結果を一度も尋ねません。欠けている委任の正しさはどれですか？

  1. Aその業務に正しい人
  2. B現場に合った正しい業務
  3. C正しい状況
  4. D正しい監督と評価
2.優先順位の決定と委任むずかしい

An older patient with heart failure is receiving a second unit of blood. She becomes breathless, with crackles in both lungs and a rising blood pressure. What is most likely happening?

  1. AA mild allergic reaction with hives
  2. BTransfusion-associated circulatory overload
  3. CHypoglycemia caused by the stored blood product
  4. DAn expected effect of the first unit
3.感染管理と患者の安全ふつう

A child has swallowed a button battery. Why is this urgent?

  1. AIt always passes through the gut without harm
  2. BThe only risk is poisoning from heavy metals years later
  3. CIt can burn through the lining of the esophagus within hours
  4. DIt is only harmful if several batteries are swallowed
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A nurse sees a doctor about to insert a central line without a sterile gown, and a polite comment was ignored. Which TeamSTEPPS phrase helps to stop the procedure?

  1. A“Let’s talk about it after you have finished.”
  2. B“I am sure you know what you are doing.”
  3. C“I will mention this to the manager at the next staff meeting.”
  4. D“I am concerned, I am uncomfortable, this is a safety issue.”
5.検査値と電解質ふつう

ヘパリンを点滴中の患者の aPTT が 110 秒です。プロトコルの目標は、対照 30 秒の 1.5～2.5 倍です。看護師はどうすべきですか？

  1. Aヘパリンのプロトコルに従い、出血を確認して、医療者に知らせる
  2. B結果が目標範囲より上なので、点滴速度を上げる
  3. C処方に従ってビタミン K を投与し、点滴を続ける
  4. D変更せずに続け、翌朝に aPTT を再検査する
6.検査値と電解質むずかしい

Ten minutes into a red cell transfusion, a patient develops fever, chills, low back pain and dark urine. After stopping the transfusion, what should the nurse do next?

  1. ARestart the transfusion more slowly after giving an antipyretic drug
  2. BDiscard the blood bag and tubing in the clinical waste to stop exposure
  3. CFlush the remaining blood through the line with the IV fluid to finish it
  4. DKeep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider
7.臨床看護学ふつう

ACE 阻害薬を開始した患者に持続する空咳が出ました。考えられる原因は？

  1. AACE 阻害薬の既知の副作用
  2. B肺塞栓症
  3. Cβ遮断薬による喘息
  4. D最近投与したペニシリンへのアレルギー反応
8.臨床看護学むずかしい

An adult with capacity refuses a blood transfusion for religious reasons, even though it may save their life. What should the nurse do?

  1. ARespect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team
  2. BAsk a family member to consent instead
  3. CGive the transfusion while the patient is asleep, as it is in their best interests
  4. DSedate the patient so the transfusion can be given
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Which exercise advice is recommended for intermittent claudication?

  1. AWalking only on days when the legs feel warm and painless
  2. BStopping walking at the very first twinge of pain each time
  3. CComplete bed rest until the leg pain has gone for at least a month
  4. DSupervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A frightened young woman is breathing fast and has tingling fingers. Her blood gas shows pH 7.50 and a low PaCO₂. SpO₂ is 99% on air. What does this show?

  1. AMetabolic acidosis from kidney failure
  2. BRespiratory alkalosis from hyperventilation
  3. CMetabolic alkalosis from vomiting
  4. DRespiratory acidosis from hypoventilation
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

When the nurse squeezes the trapezius muscle, the patient brings a hand up above the collarbone towards the stimulus. Which GCS motor score is this?

  1. A4, withdraws from pain
  2. B6, obeys commands
  3. C3, abnormal flexion
  4. D5, localises to pain
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A nurse teaches foot care to a patient with diabetic neuropathy. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will wear socks and shoes that fit well and do not rub."
  2. B"I will buy corn plasters from the pharmacy for my corn."
  3. C"I will check my feet every day, using a mirror for the soles."
  4. D"I will check that the bath water is not too hot using my elbow."
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which complication is more typical of Crohn's disease than of ulcerative colitis?

  1. AInflammation limited to the rectal lining
  2. BDisease that is cured by removing the colon
  3. CFistulas between the bowel and other organs
  4. DBleeding only from the rectum
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient's ileostomy output is 2.5 L a day. They feel tired and dizzy and are drinking large amounts of water. Which advice is usually appropriate?

  1. AEat only fruit and fruit juice
  2. BStop all drinking for 24 hours
  3. CDrink even more plain water and tea to replace the losses
  4. DLimit plain drinks and use an oral rehydration solution

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: D · 正しい監督と評価

これが答えになる理由

看護師は経過を追い、結果を確認し、それに基づいて行動しなければなりません。結果を確認せずに委任することは、監督と評価の正しさに反します。

答え

D · 正しい監督と評価
2.優先順位の決定と委任

答え: B · Transfusion-associated circulatory overload

これが答えになる理由

Breathlessness, crackles and hypertension during a transfusion in a patient with heart failure suggest circulatory overload. The nurse stops the transfusion, sits the patient up, gives oxygen as prescribed and informs the provider, who may prescribe a diuretic.

答え

B · Transfusion-associated circulatory overload
3.感染管理と患者の安全

答え: C · It can burn through the lining of the esophagus within hours

これが答えになる理由

A button battery lodged in the esophagus can cause severe chemical burns within a few hours, so the child needs emergency assessment and often removal. It should never be treated as harmless.

答え

C · It can burn through the lining of the esophagus within hours
4.感染管理と患者の安全

答え: D · “I am concerned, I am uncomfortable, this is a safety issue.”

これが答えになる理由

CUS words (Concerned, Uncomfortable, Safety issue) are agreed language that signals the need to stop and listen. Maximal barrier precautions are part of the central line bundle, so the concern is valid.

答え

D · “I am concerned, I am uncomfortable, this is a safety issue.”
5.検査値と電解質

答え: A · ヘパリンのプロトコルに従い、出血を確認して、医療者に知らせる

これが答えになる理由

110 秒は目標の約 45～75 秒を大きく上回り、出血のリスクが高いです。看護師はヘパリンのプロトコルに従い、出血をアセスメントし、医療者に知らせます。ヘパリンの拮抗薬はプロタミンで、ビタミン K はワルファリンを拮抗します。確認に用いた資料: Partial Thromboplastin Time (PTT) Test · MedlinePlus (NIH) (2026)

答え

A · ヘパリンのプロトコルに従い、出血を確認して、医療者に知らせる
6.検査値と電解質

答え: D · Keep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider

これが答えになる理由

These signs suggest an acute hemolytic reaction. The transfusion is stopped, the line is kept open with normal saline through new tubing, the provider and blood bank are informed, and the bag, tubing and blood and urine samples are sent for testing as per policy.確認に用いた資料: Hemolytic transfusion reaction · MedlinePlus (NIH) (2025)

答え

D · Keep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider
7.臨床看護学

答え: A · ACE 阻害薬の既知の副作用

これが答えになる理由

空咳はラミプリルなどの ACE 阻害薬のよくある副作用です。アンジオテンシン II 受容体拮抗薬に切り替えることがよくあります。

答え

A · ACE 阻害薬の既知の副作用
8.臨床看護学

答え: A · Respect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team

これが答えになる理由

An adult with capacity has the right to refuse treatment, even life-saving treatment. The team should make sure the patient understands the consequences, discuss alternatives such as cell salvage and record the decision.

答え

A · Respect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Supervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat

これが答えになる理由

Supervised exercise programmes, walking to near-maximal claudication pain, resting and repeating for about 30 minutes several times a week, improve walking distance. With smoking cessation, an antiplatelet and a statin, this is first-line management.

答え

D · Supervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Respiratory alkalosis from hyperventilation

これが答えになる理由

Hyperventilation blows off CO₂, causing respiratory alkalosis. The alkalosis lowers ionised calcium, causing tingling and carpopedal spasm. Normal oxygen saturation is reassuring, but organic causes such as PE, asthma or diabetic ketoacidosis must still be excluded.

答え

B · Respiratory alkalosis from hyperventilation
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · 5, localises to pain

これが答えになる理由

Localising to pain (5) means a purposeful movement towards the source of pain. Withdrawal (4) is pulling away, abnormal flexion (3) is decorticate posturing, and obeying commands (6) needs no pain at all. A central stimulus, such as a trapezius squeeze, is used to test for localising.

答え

D · 5, localises to pain
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · "I will buy corn plasters from the pharmacy for my corn."

これが答えになる理由

Medicated corn plasters contain acids that can burn the skin and cause ulcers in people with neuropathy or poor circulation. Corns and calluses should be treated by a podiatrist.

答え

B · "I will buy corn plasters from the pharmacy for my corn."
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Fistulas between the bowel and other organs

これが答えになる理由

Transmural inflammation in Crohn's disease can create fistulas, abscesses and strictures. Ulcerative colitis is mucosal, and removing the colon and rectum is curative.

答え

C · Fistulas between the bowel and other organs
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Limit plain drinks and use an oral rehydration solution

これが答えになる理由

In high-output stomas, hypotonic drinks increase sodium loss through the stoma. Restricting them and using a glucose–salt oral rehydration solution, with antimotility drugs as prescribed and medical review, helps correct dehydration.

答え

D · Limit plain drinks and use an oral rehydration solution

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