Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Kuri arterija dažniausiai naudojama pulsui ant riešo apčiuopti?
AAlkūninė arterija
BStipininė arterija
CŽasto arterija
DPažasties arterija
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Insultas kairiosios vidurinės smegenų arterijos baseine dešiniarankiui labiausiai tikėtina sukels:
ADešinės pusės silpnumą ir kairės pusės regos ignoravimą
BVien pusiausvyros sutrikimą
CKairės pusės silpnumą ir afaziją
DDešinės pusės silpnumą ir afaziją
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Kurį hormoną antinksčių žievė išskiria reaguodama į AKTH?
AAldosteroną, kaip pagrindinę reakciją
BAdrenaliną
CKortizolį
DTiroksiną
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Kaip prisitaiko kairysis skilvelis esant ilgalaikei aortos stenozei?
ASienelės plonėjimu ir išsiplėtimu
BKoncentrine hipertrofija su storesne sienele
CRaumens atrofija dėl mažesnio darbo
DNiekaip, nes vožtuvas nėra skilvelio dalis
5.MikrobiologijaVidutinis
Kokį imunitetą suteikia motinos piene esantys antikūnai?
ADirbtinį aktyvųjį imunitetą
BNatūralųjį pasyvųjį imunitetą
CDirbtinį pasyvųjį imunitetą
DNatūralųjį aktyvųjį imunitetą
6.MikrobiologijaSunkus
Corynebacterium diphtheriae sukelia difteriją tik tada, kai gamina difterijos toksiną. Kada ji gamina šį toksiną?
ATik po konjugacijos su E. coli ir plazmidės gavimo
BKaskart, kai ją veikia antibiotikai
CKai turi bakteriofagą su toksino genu
DTik auginama aukštoje temperatūroje
7.FarmakologijaVidutinis
A patient is starting doxazosin, an alpha-1 blocker. What should the nurse advise about the first dose?
ATake it at bedtime, because it can cause dizziness and fainting
BTake it in the morning with a cup of strong coffee to stay alert
CExpect a short rise in blood pressure after the dose
DTake it only if the urine is darker than usual
8.FarmakologijaSunkus
Which heart failure drug improves symptoms and reduces hospital admissions but has not been shown to reduce mortality?
ADigoxin
BA mineralocorticoid receptor antagonist such as spironolactone
CAn ACE inhibitor
DA beta blocker such as bisoprolol
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomasis arterinio kraujo dujų tyrimas rodo pH 7,27, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa) ir HCO₃⁻ 31 mmol/L. Pirminis sutrikimas yra kvėpavimo acidozė. Kiek jis kompensuotas? Spustelėkite savo atsakymą.
pH 7,27PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1nekompensuota
2iš dalies kompensuota
3visiškai kompensuota
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus
Mokomasis dujų tyrimas rodo metabolinę alkalozę su HCO₃⁻ 35 mmol/L. Naudodami tikėtiną PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, raskite tikėtiną PaCO₂.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.EKG ritmo juostos analizėVidutinis
Išmatuokite QT intervalą ir R–R intervalą šioje reguliarioje II derivacijos juostoje, tada pagal Bazett formulę QTc = QT/√RR (abu sekundėmis) apskaičiuokite pagal dažnį pataisytą dydį QTc. Atsakymą pateikite sekundėmis trijų ženklų po kablelio tikslumu.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
QTc = s
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Stebimas pacientas rastas nereaguojantis ir nekvėpuojantis įprastai, miego arterijos pulso nejaučiama. Monitoriuje matomas šis organizuotas ritmas. Kaip vadinasi ši situacija? Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1asistolija
2skilvelių virpėjimas
3normalus sinusinis ritmas
4elektrinis aktyvumas be pulso (PEA)
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Atvejo ir kontrolės tyrime lyginami 210 pacientų su liga (atvejai) ir 440 žmonių be jos (kontrolės). Lentelėje parodyta, kiek kiekvienoje grupėje buvo paveikta rizikos veiksnio. Raskite šansų santykį OR paveikimui. Apvalinkite iki dviejų skaitmenų po kablelio.
a = 157b = 238c = 53d = 202
OR =
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). 10 000 žmonių tikrinami testu, kurio jautrumas 82 %, o specifiškumas 96 %. Ligos paplitimas yra 17 %. Kiek iš viso teigiamų rezultatų n₊ tikimasi?
N = 10 000p = 17%Se = 82%Sp = 96%
n₊ =
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: B · Stipininė arterija
Kodėl tai yra atsakymas
Stipininė arterija yra paviršiuje riešo nykščio pusėje, ant stipinkaulio, todėl pulsą lengva apčiuopti.
Atsakymas
B · Stipininė arterija
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: D · Dešinės pusės silpnumą ir afaziją
Kodėl tai yra atsakymas
Kairioji VSA aprūpina kairiąją motorinę žievę (dešinės pusės veidą ir ranką) bei Broka ir Vernikės sritis, todėl būdinga dešinės pusės hemiparezė su afazija.
Atsakymas
D · Dešinės pusės silpnumą ir afaziją
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: C · Kortizolį
Kodėl tai yra atsakymas
AKTH iš priekinės hipofizės skatina pluoštinę zoną išskirti kortizolį. Adrenalinas gaminamas antinksčių šerdyje.
Atsakymas
C · Kortizolį
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: B · Koncentrine hipertrofija su storesne sienele
Kodėl tai yra atsakymas
Dėl slėgio perkrovos skilvelio sienelė sustorėja (koncentrinė hipertrofija), kad sienelės įtampa išliktų normali. Tūrio perkrova, kaip esant regurgitacijai, vietoj to sukelia išsiplėtimą.
Atsakymas
B · Koncentrine hipertrofija su storesne sienele
5.Mikrobiologija
Atsakymas: B · Natūralųjį pasyvųjį imunitetą
Kodėl tai yra atsakymas
Su motinos pienu perduodami antikūnai (daugiausia IgA) suteikia natūraliai įgytą pasyvųjį imunitetą. Jis trumpalaikis, nes atminties ląstelės nesusidaro.
Atsakymas
B · Natūralųjį pasyvųjį imunitetą
6.Mikrobiologija
Atsakymas: C · Kai turi bakteriofagą su toksino genu
Kodėl tai yra atsakymas
Geną tox perneša bakteriofagas. Kai fagas įsiterpia kaip profagas, bakterija gali gaminti toksiną. Padermės be fago yra netoksigeninės.
Atsakymas
C · Kai turi bakteriofagą su toksino genu
7.Farmakologija
Atsakymas: A · Take it at bedtime, because it can cause dizziness and fainting
Kodėl tai yra atsakymas
Alpha-1 blockers dilate blood vessels and can cause marked orthostatic hypotension after the first dose. Taking it at bedtime and rising slowly reduces the risk of falls.
Atsakymas
A · Take it at bedtime, because it can cause dizziness and fainting
8.Farmakologija
Atsakymas: A · Digoxin
Kodėl tai yra atsakymas
ACE inhibitors (or ARBs/ARNI), beta blockers, mineralocorticoid antagonists and SGLT2 inhibitors reduce mortality in heart failure with reduced ejection fraction. Digoxin improves symptoms and reduces admissions without reducing mortality.
Atsakymas
A · Digoxin
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: iš dalies kompensuota
Kraujo dujų skaitymas (ROME): pirmiausia pH: žemiau 7,35 yra acidemija, aukščiau 7,45 – alkalemija. Tada raskite reikšmę, kuri tai paaiškina. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) yra kvėpavimo dalis ir kvėpavimo sutrikimo atveju kinta Priešinga pH kryptimi; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) yra metabolinė dalis ir kinta ta pačia kryptimi kaip pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Kita reikšmė rodo kompensaciją: normali reiškia nekompensuotą; nenormali kryptimi, grąžinančia pH atgal, kai pH vis dar nenormalus, reiškia iš dalies kompensuotą; normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis reiškia visiškai kompensuotą. Laboratorijų ribos šiek tiek skiriasi; tai mokomosios reikšmės.
ROME, reikšmė po reikšmės
pH 7,27: acidemija (žemiau 7,35)
PaCO₂ 70 mmHg: aukštas (35–45)
HCO₃⁻ 31 mmol/L: aukštas (22–26)
Kompensacija
iš dalies kompensuota
Atsakymas
iš dalies kompensuota
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
Tikėtinas PaCO₂
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Atsakymas
PaCO₂ = 45,5 mmHg
Padidėjimas turi ribą: vien dėl kompensacijos PaCO₂ retai pakyla virš maždaug 55 mmHg.
11.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: QTc = 0,465 s
QT ir QTc: QT intervalas eina nuo QRS komplekso pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja, todėl pataisomas pagal dažnį naudojant R–R intervalą sekundėmis: Bazett QTc = QT/√RR ir Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; ji per daug pataiso esant dideliam pulsui, kai pirmenybė teikiama Fridericia. Ribos įvairiuose šaltiniuose skiriasi: QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.
Matuokite
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Bazett formulė
QTc = 0,36/√0,60 = 0,36/0,7746 = 0,465 s
Atsakymas
QTc = 0,465 s
Viršija įprastas ribas ir vyrams (apie 0,45 s), ir moterims (apie 0,46 s): pailgėjęs. (465 ms)
12.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: elektrinis aktyvumas be pulso (PEA)
Elektrinis aktyvumas be pulso (PEA): PEA ritmo juostoje nematyti. Monitoriuje rodomas organizuotas elektrinis aktyvumas (ne VF, VT ar asistolija), bet paciento pulso čiuopti negalima, todėl ji atpažįstama patikrinus pacientą. Suaugusiųjų gaivinimo gairėse PEA ir asistolija yra nešokiruotini sustojusios širdies ritmai: kokybiškas krūtinės ląstos paspaudimų gaivinimas (CPR), kuo greičiau epinefrinas ir grįžtamųjų priežasčių paieška (Hs ir Ts, pavyzdžiui, hipovolemija, hipoksija, įtempimo pneumotoraksas ir širdies tamponada). VF ir VT be pulso yra šokiruotini ritmai.
Ką rodo juosta
1. Dažnis: R–R = 23 mažų langelių, 1500 ÷ 23 ≈ 65 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 0,92 s.
3. P dantelis: teigiamas, vienas prieš kiekvieną QRS, visi vienodi.
4. PR intervalas: 0,18 s, pastovus, 0,12–0,20 s ribose.
5. QRS: 0,08 s, siauras (mažiau nei 0,12 s).
normalus sinusinis ritmas
Ką rodo pacientas
pulso nėra, nors yra organizuotas elektrinis aktyvumas: elektrinis aktyvumas be pulso (PEA), nešokiruotinas sustojusios širdies ritmas
Atsakymas
elektrinis aktyvumas be pulso (PEA)
Atsakymas
elektrinis aktyvumas be pulso (PEA)
PEA atpažįstama prie paciento, niekada vien pagal juostą. Tai pasirengimas egzaminui, o ne klinikinės rekomendacijos.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: OR = 2,51
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Paveikimo šansai
atvejai: 157/53 = 2,962
kontrolės: 238/202 = 1,178
Šansų santykis
OR = (157·202)/(238·53) = 2,514 ≈ 2,51
Atsakymas
OR = 2,51
OR didesnis nei 1: paveikimas dažnesnis tarp atvejų.
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: n₊ = 1726
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.