Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Sukamąją manžetę sudaro viršdyglinis, podyglinis, mažasis apvalusis ir kuris dar raumuo?
APlačiausiasis nugaros
BDeltinis
CDidysis apvalusis
DPomentinis
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Kurioje plonosios žarnos dalyje daugiausia absorbuojamas vitaminas B12 ir tulžies druskos?
ADvylikapirštėje žarnoje
BAklojoje žarnoje
CTuščiojoje žarnoje
DGalinėje klubinės žarnos dalyje
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Be gliukozės mažinimo, insulinas perkelia į ląsteles kurį joną – šis poveikis naudojamas hiperkalemijai gydyti?
AChloridą
BNatrį
CKalį
DKalcį
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Koks derinys tikėtinas esant pirminiam antinksčių nepakankamumui (Adisono ligai)?
ADidelis natris, mažas kalis ir mažas AKTH
BMažas natris, mažas kalis ir mažas AKTH
CDidelis natris, didelis kalis ir didelis AKTH
DMažas natris, didelis kalis ir didelis AKTH
5.MikrobiologijaVidutinis
Kurie baltieji kraujo kūneliai yra pagrindiniai fagocitai ūminės bakterinės infekcijos metu ir pagrindinė pūlių sudedamoji dalis?
AEozinofilai
BNeutrofilai
CBazofilai
DB limfocitai
6.MikrobiologijaSunkus
Vyresniam suaugusiajam vienoje krūtinės pusėje juosta atsiranda skausmingas pūslinis išbėrimas. Kas paaiškina tokį pasiskirstymą?
AAlerginė reakcija į drabužius pažeidžia vieną dermatomą
BNauja vėjaraupių infekcija krauju plinta į vieną pusę
CVėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas suaktyvėja viename jutiminiame ganglijuje ir keliauja jo nervu
DBakterijos plinta krūtinės limfagyslėmis
7.FarmakologijaVidutinis
A woman taking tamoxifen should report which symptom promptly?
AUnusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
BMild hot flushes, especially at night, in the first months
CMild tiredness in the afternoon
DSlightly dry skin
8.FarmakologijaSunkus
Kodeiną į morfiną paverčia CYP2D6. Kas nutinka pacientui, kuris yra itin spartus CYP2D6 metabolizuotojas?
AKodeinas beveik nemalšina skausmo, nes susidaro mažai morfino
BSusidaro daugiau morfino, todėl didėja apsinuodijimo opioidais rizika
CKodeinas nepakitęs išskiriamas su šlapimu
DKodeinas paverčiamas tik neaktyviu junginiu
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomasis arterinio kraujo dujų tyrimas rodo pH 7,22, PaCO₂ 15 mmHg (2,0 kPa) ir HCO₃⁻ 6 mmol/L. Pirminis sutrikimas yra metabolinė acidozė. Kiek jis kompensuotas? Spustelėkite savo atsakymą.
pH 7,22PaCO₂ 15 mmHg (2,0 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
1nekompensuota
2iš dalies kompensuota
3visiškai kompensuota
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus
Mokomasis dujų tyrimas rodo metabolinę acidozę: pH 7,23, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa), HCO₃⁻ 9 mmol/L. Palyginkite išmatuotą PaCO₂ su Winterso formule. Spustelėkite savo interpretaciją.
pH 7,23PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L
1tinkama kompensacija
2papildoma kvėpavimo acidozė
3papildoma kvėpavimo alkalozė
11.EKG ritmo juostos analizėVidutinis
Išmatuokite QT intervalą ir R–R intervalą šioje reguliarioje II derivacijos juostoje, tada pagal Fridericia formulę QTc = QT/∛RR (abu sekundėmis) apskaičiuokite pagal dažnį pataisytą dydį QTc. Atsakymą pateikite sekundėmis trijų ženklų po kablelio tikslumu.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
QTc = s
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Šioje II derivacijos juostoje matomas laidumo sutrikimas tarp prieširdžių ir skilvelių. Koks tai ritmas? Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1III laipsnio (visiška) AV blokada
2I laipsnio AV blokada
3II laipsnio AV blokada, II tipas
4sinusinė bradikardija
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Testo jautrumas yra 84 %, o specifiškumas 64 %. Raskite teigiamą tikėtinumo santykį LR+. Apvalinkite iki dviejų skaitmenų po kablelio.
Se = 84%Sp = 64%
LR+ =
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Paciento prieštestinė ligos tikimybė yra 15 %. Testas, kurio jautrumas 93 %, o specifiškumas 68 %, pasirodo neigiama. Raskite poštestinę ligos tikimybę p′ procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
prieštestinė 15%Se = 93%Sp = 68%neigiama
p′ = %
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: D · Pomentinis
Kodėl tai yra atsakymas
SITS: viršdyglinis, podyglinis, mažasis apvalusis (teres minor) ir pomentinis. Didysis apvalusis yra šalia, bet į manžetę neįeina.
Atsakymas
D · Pomentinis
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: D · Galinėje klubinės žarnos dalyje
Kodėl tai yra atsakymas
Galinė klubinės žarnos dalis absorbuoja vitaminą B12 (susijungusį su vidiniu faktoriumi) ir reabsorbuoja tulžies druskas. Dvylikapirštė žarna daugiausia absorbuoja geležį.
Atsakymas
D · Galinėje klubinės žarnos dalyje
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: C · Kalį
Kodėl tai yra atsakymas
Insulinas stimuliuoja Na⁺/K⁺-ATPazę ir perkelia kalį į ląsteles. Todėl insulinas su gliukoze naudojamas pavojingai didelei kalio koncentracijai plazmoje sumažinti.
Atsakymas
C · Kalį
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: D · Mažas natris, didelis kalis ir didelis AKTH
Kodėl tai yra atsakymas
Aldosterono stoka sukelia natrio netekimą ir kalio susilaikymą. Mažas kortizolio kiekis pašalina neigiamąjį grįžtamąjį ryšį, todėl AKTH didėja ir gali sukelti odos pigmentaciją.
Atsakymas
D · Mažas natris, didelis kalis ir didelis AKTH
5.Mikrobiologija
Atsakymas: B · Neutrofilai
Kodėl tai yra atsakymas
Neutrofilai greitai atvyksta į infekcijos vietas ir praryja bakterijas. Žuvę neutrofilai, bakterijos ir audinių liekanos sudaro pūlius.
Atsakymas
B · Neutrofilai
6.Mikrobiologija
Atsakymas: C · Vėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas suaktyvėja viename jutiminiame ganglijuje ir keliauja jo nervu
Kodėl tai yra atsakymas
Persirgus vėjaraupiais, VZV lieka latentiškas nugarinės šaknies ar galvinio nervo ganglijuje. Susilpnėjus imunitetui, jis gali suaktyvėti ir, keliaudamas tuo nervu, sukelti juostinę pūslelinę jo dermatome.
Atsakymas
C · Vėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas suaktyvėja viename jutiminiame ganglijuje ir keliauja jo nervu
7.Farmakologija
Atsakymas: A · Unusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
Kodėl tai yra atsakymas
Tamoxifen has oestrogen-like effects on the uterus and clotting, increasing the risk of endometrial cancer and venous thromboembolism. Hot flushes are common and expected.
Atsakymas
A · Unusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
8.Farmakologija
Atsakymas: B · Susidaro daugiau morfino, todėl didėja apsinuodijimo opioidais rizika
Kodėl tai yra atsakymas
Itin spartūs metabolizuotojai daugiau kodeino paverčia morfinu, o tai gali sukelti kvėpavimo slopinimą. Lėti metabolizuotojai sudaro mažai morfino, ir skausmas malšinamas prastai. Tai klasikinis farmakogenetikos pavyzdys.
Atsakymas
B · Susidaro daugiau morfino, todėl didėja apsinuodijimo opioidais rizika
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: iš dalies kompensuota
Kraujo dujų skaitymas (ROME): pirmiausia pH: žemiau 7,35 yra acidemija, aukščiau 7,45 – alkalemija. Tada raskite reikšmę, kuri tai paaiškina. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) yra kvėpavimo dalis ir kvėpavimo sutrikimo atveju kinta Priešinga pH kryptimi; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) yra metabolinė dalis ir kinta ta pačia kryptimi kaip pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Kita reikšmė rodo kompensaciją: normali reiškia nekompensuotą; nenormali kryptimi, grąžinančia pH atgal, kai pH vis dar nenormalus, reiškia iš dalies kompensuotą; normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis reiškia visiškai kompensuotą. Laboratorijų ribos šiek tiek skiriasi; tai mokomosios reikšmės.
ROME, reikšmė po reikšmės
pH 7,22: acidemija (žemiau 7,35)
PaCO₂ 15 mmHg: žemas (35–45)
HCO₃⁻ 6 mmol/L: žemas (22–26)
Kompensacija
iš dalies kompensuota
Atsakymas
iš dalies kompensuota
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: tinkama kompensacija
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
Tikėtinas PaCO₂
1,5·9 + 8 = 21,5 → 19,5–23,5 mmHg
Palyginkite
išmatuotas: 22 mmHg → tinkama kompensacija
Atsakymas
tinkama kompensacija
11.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: QTc = 0,409 s
QT ir QTc: QT intervalas eina nuo QRS komplekso pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja, todėl pataisomas pagal dažnį naudojant R–R intervalą sekundėmis: Bazett QTc = QT/√RR ir Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; ji per daug pataiso esant dideliam pulsui, kai pirmenybė teikiama Fridericia. Ribos įvairiuose šaltiniuose skiriasi: QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.
Matuokite
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Fridericia formulė
QTc = 0,36/∛0,68 = 0,36/0,8794 = 0,409 s
Atsakymas
QTc = 0,409 s
Įprastose ribose (apie 0,45 s vyrams, 0,46 s moterims). (409 ms)
12.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: II laipsnio AV blokada, II tipas
AV blokados: sužymėkite P dantelius ir patikrinkite, po kurių seka QRS. I laipsnis: kiekvienas P perduodamas, PR pastovus ir didesnis nei 0,20 s. II laipsnio I tipas (Mobitz I, Wenckebach): PR ilgėja nuo susitraukimo prie susitraukimo, kol vienas P dantelis neperduodamas, paskui ciklas prasideda iš naujo (grupinis susitraukimas). II laipsnio II tipas (Mobitz II): perduotų susitraukimų PR išlieka pastovus, o P dantelis staiga neperduodamas; QRS dažnai platus. III laipsnio (visiška) blokada: P dantelių ritmas ir QRS kompleksų ritmas kiekvienas reguliarūs, bet nepriklausomi, PR kinta atsitiktinai, o prieširdžių dažnis didesnis už pakaitinį ritmą (jungtinis 40–60/min. su siauru QRS, skilvelinis 20–40/min. su plačiu QRS). 2:1 blokados pagal vieną juostą negalima priskirti I ar II tipui.
Penki žingsniai
1. Dažnis: 4 QRS kompleksų per 6 s, × 10 = 40 per minutę.
2. Ritmas: P dantelių ritmas reguliarus; R–R reguliarus, išskyrus ilgą pauzę, kur trūksta QRS.
3. P dantelis: teigiamas ir reguliarus (P–P 0,96 s, 63 per minutę); po vieno iš kiekvienų 3 P dantelių nesusidaro QRS.
4. PR intervalas: pastovus, 0,24 s perduotuose susitraukimuose.
5. QRS: 0,12 s, platus (0,12 s ar daugiau).
Interpretacija
II laipsnio AV blokada, II tipas
Atsakymas
II laipsnio AV blokada, II tipas
II tipo ir III laipsnio blokados gali staiga progresuoti, todėl vadovėliai jas laiko sunkesnėmis nei I tipą.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: LR+ = 2,33
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Teigiamas tikėtinumo santykis
LR+ = 0,84/(1 − 0,64) = 2,333 ≈ 2,33
Atsakymas
LR+ = 2,33
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: p′ = 1,8 %
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.