Spausdinimo lange pasirinkite „Išsaugoti kaip PDF“, kad nuosavą kopiją išsaugotumėte savo įrenginyje.
1Formulės ir metodai
Vidaus ligų ir chirurginė slauga: širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos
Metodas
Įvardykite problemą: siurblio nepakankamumas, užsikimšusi arterija, ritmas, krešulys, kvėpavimo takų susiaurėjimas, infekcija ar prietaiso problema.
Pirmiausia patikrinkite pavojaus požymius: hipoksiją, hipotenziją, krūtinės skausmą, naują sumišimą, šaltą kojos be pulso.
Deguonį priderinkite pacientui: 94–98 % daugumai, 88–92 % tiems, kuriems kyla CO₂ susilaikymo rizika.
Kiekvieną vaistą susiekite su jo tyrimu ir rizika: varfarinas ir INR, heparinas ir aPTT bei trombocitai, diuretikai ir kalis.
Pasirinkite saugų pirmąjį veiksmą, tada eskaluokite ir vertinkite iš naujo.
Vidaus ligų ir chirurginė slauga: nervų, endokrininė ir inkstų sistemos
Metodas
Pasitikrinkite gliukozę kiekvienam pacientui su nauju sumišimu, silpnumu ar traukuliais.
Sąmonės lygį naudokite kaip ankstyviausią smegenų sutrikimo įspėjimą; vyzdžiai ir Cushing triada pasirodo vėlai.
Diabeto nelaimėse atskirkite DKA (ketonai, acidozė) nuo HHS (labai didelis osmoliališkumas, dehidratacija); pirmiausia skirkite skysčių.
Natrio ir vandens atveju nuspręskite, ar ADH yra per daug (SIADH), ar trūksta (DI), ir lėtinius pokyčius koreguokite lėtai.
Inkstų problemų atveju priežastį priskirkite prerenalinei, vidinei ar postrenalinei ir stebėkite kalį bei skysčius.
Vidaus ligų ir chirurginė slauga: virškinimo trakto, perioperacinė ir onkologinė
Metodas
Paklauskite, kas galėtų būti paslėpta: vidinis kraujavimas, infekcija be karščiavimo, hipoventiliacija esant normaliam SpO₂.
Komplikacijas siaurinkite pagal laiką po operacijos: kraujavimas per valandas, krūtinės ląstos problemos per dienas, žaizdos ir nutekėjimo problemos vėliau.
Skausmo atveju vertinkite, gydykite daugiamode analgezija, vertinkite iš naujo ir kiekvieno opioido metu stebėkite sedaciją.
Onkologiniams pacientams bet kokią ligą nadyro metu laikykite neutropeniniu sepsiu ir žinokite onkologines skubias būkles.
Nudegimų atveju skaičiuokite tik dalinio ir viso storio plotus, Parkland laikrodį paleiskite nuo nudegimo laiko ir titruokite pagal šlapimo išskyrimą.
Laboratorinės reikšmės ir elektrolitai
Metodas
Palyginkite vertę su paties laboratorijos nustatytu referenciniu intervalu, tada su paciento pradiniu lygiu ir kitimu.
Patikrinkite mėginį: hemolizė, vėlavimas ar kraujas, paimtas šalia IV, gali duoti klaidingus rezultatus.
Susiekite vertę su tipiniais požymiais ir ją sukeliančiais vaistais bei būklėmis.
Ieškokite sąveikų: mažas kalio ar magnio kiekis didina digoksino toksiškumą; dehidratacija didina ličio koncentraciją.
Veikite pacientui: įvertinkite, sulaikykite vaistą, jei koncentracija nesaugi, kritines vertes perskaitykite atgal ir informuokite gydytoją.
Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Prioritetų nustatymas ir delegavimas
Metodas
Paklauskite, kas pacientui pakenks greičiausiai, jei nieko nedarysite.
Taikykite ABC (C-A-B per širdies sustojimą), tada Maslow: fiziologiniai poreikiai pirma saugumo, saugumas pirma psichologinių poreikių.
Palyginkite galimybes: ūmus prieš lėtinį, nestabilus prieš stabilų, netikėtas prieš tikėtiną, sisteminis prieš vietinį, ir kiekvieną požymį palyginkite su paciento pradiniu lygiu.
Vertinkite prieš veikdami, nebent tai neatidėliotinas atvejis; tada rinkitės žingsnį, nuo kurio priklauso kiti.
Delegavimui patikrinkite penkias teises: užduotis, aplinkybės, asmuo, nurodymai ir priežiūra. Vertinimas, mokymas ir įvertinimas lieka registruotai slaugytojai (RN).
2Uždaviniai
1.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemosVidutinis
A patient on theophylline develops nausea, vomiting, a fast heart rate and restlessness. What should the nurse suspect?
AAn expected sign that the drug is working
BHypoglycaemia caused by the drug
CTheophylline toxicity
DA theophylline allergy causing a rash
2.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemosSunkus
A patient with heart failure wakes extremely breathless, coughing pink frothy sputum. BP is 168/96 mmHg and SpO₂ 86%. Help has been called. What is the best initial nursing action?
AGive a large IV fluid bolus to support the circulation
BSit the patient upright with the legs down and give oxygen
CEncourage the patient to walk to ease the breathing
DLie the patient flat with the legs raised on pillows
3.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: nervų, endokrininė ir inkstų sistemosVidutinis
Pacientas, vartojantis dapaglifloziną (SGLT2 inhibitorių), vemia, ketonų kraujyje 4,5 mmol/l, bet gliukozė tik 11 mmol/l. Ką reikėtų įtarti?
AVėmimo sukeltą hipoglikemiją
BNormalų šalutinį poveikį, kuriam veiksmų nereikia
CHiperosmolinę hiperglikeminę būklę
DEuglikeminę diabetinę ketoacidozę
4.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: nervų, endokrininė ir inkstų sistemosSunkus
A patient with diabetes insipidus after head trauma needs hourly urine output measurement. Which task can be delegated to a trained healthcare assistant (nursing assistant)?
ADeciding whether to give the next desmopressin dose
BMeasuring hourly urine and reporting results above a set amount
CAssessing the patient's level of consciousness
DInterpreting the serum sodium results
5.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: virškinimo trakto, perioperacinė ir onkologinėVidutinis
Kas yra naviko irimo sindromas?
AMetabolinė skubi būklė dėl greito vėžio ląstelių irimo
BLėtai augantis auglys, spaudžiantis nervus
COdos reakcija neseniai spinduliuota srityje
DAlerginė reakcija į chemoterapijos infuziją
6.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: virškinimo trakto, perioperacinė ir onkologinėSunkus
An 80-year-old has a fluid balance 3 L positive two days after surgery. They are now breathless, with crackles at both lung bases and swollen ankles. What should the nurse do?
AStop the IV fluids, sit the patient up and escalate
BLie the patient flat with the legs raised
CEncourage the patient to drink more fluids
DIncrease the IV fluid rate to improve kidney flow
7.Klinikinė slaugaVidutinis
Under the Mental Capacity Act 2005 (England and Wales), which principle applies?
ACapacity is decided by the next of kin, who must sign a form for every decision
BEveryone over 75 is assumed to lack capacity
CA diagnosis of dementia means the person lacks capacity for all decisions
DA person must be assumed to have capacity unless it is shown that they lack it
8.Klinikinė slaugaSunkus
Three days after bowel surgery, a patient has a distended abdomen, vomiting and absent bowel sounds, without colicky pain. What is most likely?
AAcute cholecystitis
BNormal recovery after surgery
CParalytic ileus
DA urinary tract infection
9.Laboratorinės reikšmės ir elektrolitaiVidutinis
A patient on peritoneal dialysis notices that the drained fluid is cloudy and has abdominal pain. What should the nurse do?
ARecord it as normal and continue the usual exchanges
BStop dialysis for a week and recheck the fluid later
CSend the fluid for cell count and culture and report it
DAdd more glucose to the next bag to clear the fluid
10.Laboratorinės reikšmės ir elektrolitaiSunkus
A patient on lithium has had vomiting and diarrhea for 3 days and has been taking ibuprofen. They now have a coarse tremor and confusion. The lithium level is 2,2 mEq/L. What is the best interpretation and action?
AA normal level; continue lithium as prescribed
BIbuprofen side effects only; give it with food
CLithium toxicity; hold lithium and report urgently
DA low level; ask for the lithium dose to be raised
11.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomasis arterinio kraujo dujų tyrimas rodo pH 7,54, PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa) ir HCO₃⁻ 42 mmol/L. Pirminis sutrikimas yra metabolinė alkalozė. Kiek jis kompensuotas? Spustelėkite savo atsakymą.
pH 7,54PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa)HCO₃⁻ 42 mmol/L
1nekompensuota
2iš dalies kompensuota
3visiškai kompensuota
12.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus
Jūros lygyje mokomasis dujų tyrimas, atliktas kvėpuojant 24 % deguonies, rodo PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) ir PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa). Naudodami PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, raskite A–a gradientas.
Išanalizuokite šią II derivacijos ritmo juostą. Koks tai ritmas? Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1I laipsnio AV blokada
2sinusinė bradikardija
3normalus sinusinis ritmas
4jungtinis ritmas
14.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Šis pacientas turi širdies stimuliatorių. Interpretuokite II derivacijos juostą. Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1III laipsnio (visiška) AV blokada
2idioventrikulinis ritmas
3dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
4stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
15.Prioritetų nustatymas ir delegavimasVidutinis
A patient has a nasogastric tube on suction. Which task can the nurse delegate to a nursing assistant?
AIrrigating the tube when it blocks
BAssessing the drainage for blood
CChecking the tube’s position
DGiving mouth care
16.Prioritetų nustatymas ir delegavimasSunkus
A patient with Guillain-Barré syndrome has weakness that is spreading up from the legs. Which assessment has the highest priority?
AMuscle strength in the feet and ankles at the start of each morning
BSkin condition over the heels
CBreathing strength, such as vital capacity and the ability to cough
DThe patient’s mood and coping
3Tirpalai
1.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos
Atsakymas: C · Theophylline toxicity
Kodėl tai yra atsakymas
Theophylline has a narrow therapeutic window. Toxicity causes nausea, vomiting, tachycardia, arrhythmias, agitation and seizures. Levels are monitored, and many drugs and smoking status change its clearance. The nurse should hold the dose and report.
Atsakymas
C · Theophylline toxicity
2.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos
Atsakymas: B · Sit the patient upright with the legs down and give oxygen
Kodėl tai yra atsakymas
This is acute pulmonary oedema. Sitting upright with the legs dependent reduces venous return and eases breathing, and oxygen is titrated to target. IV diuretics, and sometimes nitrates or CPAP, are expected. Lying flat or giving fluids would worsen the congestion.
Atsakymas
B · Sit the patient upright with the legs down and give oxygen
3.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: nervų, endokrininė ir inkstų sistemos
Atsakymas: D · Euglikeminę diabetinę ketoacidozę
Kodėl tai yra atsakymas
SGLT2 inhibitoriai mažina gliukozę didindami gliukozės netekimą su šlapimu, todėl DKA gali atsirasti esant tik vidutiniškai padidėjusiai gliukozei. Bet kuriam sergančiam pacientui, vartojančiam šiuos vaistus, reikia tikrinti ketonus, o ūminės ligos metu vaistas nutraukiamas (ligos dienų taisyklės).
Atsakymas
D · Euglikeminę diabetinę ketoacidozę
4.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: nervų, endokrininė ir inkstų sistemos
Atsakymas: B · Measuring hourly urine and reporting results above a set amount
Kodėl tai yra atsakymas
Measuring and recording urine output with clear instructions on when to report is suitable for a trained assistant. Medication decisions, neurological assessment and interpreting results stay with the registered nurse.
Atsakymas
B · Measuring hourly urine and reporting results above a set amount
5.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: virškinimo trakto, perioperacinė ir onkologinė
Atsakymas: A · Metabolinė skubi būklė dėl greito vėžio ląstelių irimo
Kodėl tai yra atsakymas
Greita naviko ląstelių žūtis, paprastai pradėjus gydyti greitai augančius vėžius, pvz., ūminę leukemiją ar didelio piktybiškumo limfomą, išskiria kalį, fosfatą ir nukleorūgštis (virstančias šlapimo rūgštimi). Tai gali sukelti ŪIP ir aritmijas.
Atsakymas
A · Metabolinė skubi būklė dėl greito vėžio ląstelių irimo
6.Vidaus ligų ir chirurginė slauga: virškinimo trakto, perioperacinė ir onkologinė
Atsakymas: A · Stop the IV fluids, sit the patient up and escalate
Kodėl tai yra atsakymas
Older patients and those with heart or kidney disease can develop fluid overload. The nurse stops fluids, sits the patient up, gives oxygen if needed and asks for medical review, often for diuretics.
Atsakymas
A · Stop the IV fluids, sit the patient up and escalate
7.Klinikinė slauga
Atsakymas: D · A person must be assumed to have capacity unless it is shown that they lack it
Kodėl tai yra atsakymas
The Act begins by presuming capacity. Capacity is decision-specific and time-specific, and people must be given all practicable help to make their own decision.
Atsakymas
D · A person must be assumed to have capacity unless it is shown that they lack it
8.Klinikinė slauga
Atsakymas: C · Paralytic ileus
Kodėl tai yra atsakymas
Paralytic ileus is a temporary loss of gut movement, common after abdominal surgery. Bowel sounds are absent, unlike mechanical obstruction where they are often high-pitched. Management includes nil by mouth, NG decompression, fluids and correcting electrolytes.
Atsakymas
C · Paralytic ileus
9.Laboratorinės reikšmės ir elektrolitai
Atsakymas: C · Send the fluid for cell count and culture and report it
Kodėl tai yra atsakymas
Cloudy effluent with abdominal pain suggests peritonitis, the main serious complication of peritoneal dialysis. A sample is sent for white cell count, Gram stain and culture, and antibiotics (often given in the dialysis fluid) are started as prescribed.Patikrinta pagal:Dialysis - peritoneal · MedlinePlus (NIH) (2024)
Atsakymas
C · Send the fluid for cell count and culture and report it
10.Laboratorinės reikšmės ir elektrolitai
Atsakymas: C · Lithium toxicity; hold lithium and report urgently
Kodėl tai yra atsakymas
A level of 2,2 mEq/L with coarse tremor and confusion is lithium toxicity. Fluid loss and NSAIDs both reduce lithium excretion by the kidneys. The dose is held, the provider is informed at once, and fluids and close monitoring are expected; severe cases may need dialysis.
Atsakymas
C · Lithium toxicity; hold lithium and report urgently
11.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: iš dalies kompensuota
Kraujo dujų skaitymas (ROME): pirmiausia pH: žemiau 7,35 yra acidemija, aukščiau 7,45 – alkalemija. Tada raskite reikšmę, kuri tai paaiškina. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) yra kvėpavimo dalis ir kvėpavimo sutrikimo atveju kinta Priešinga pH kryptimi; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) yra metabolinė dalis ir kinta ta pačia kryptimi kaip pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Kita reikšmė rodo kompensaciją: normali reiškia nekompensuotą; nenormali kryptimi, grąžinančia pH atgal, kai pH vis dar nenormalus, reiškia iš dalies kompensuotą; normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis reiškia visiškai kompensuotą. Laboratorijų ribos šiek tiek skiriasi; tai mokomosios reikšmės.
ROME, reikšmė po reikšmės
pH 7,54: alkalemija (aukščiau 7,45)
PaCO₂ 51 mmHg: aukštas (35–45)
HCO₃⁻ 42 mmol/L: aukštas (22–26)
Kompensacija
iš dalies kompensuota
Atsakymas
iš dalies kompensuota
12.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: A–a gradientas = 68,12 mmHg
Išvestinės reikšmės: apskaičiuotas serumo osmoliališkumas yra 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, kai visos reikšmės mmol/L (2·Na⁺ + gliukozė/18 + BUN/2,8, kai gliukozė ir BUN išreikšti mg/dL); norma yra apie 275–295 mOsm/kg. P/F santykis yra PaO₂, padalytas iš FiO₂ trupmenos. Alveolių deguonies slėgis jūros lygyje yra PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, o A–a gradientas yra PAO₂ − PaO₂.
Ritmo kriterijai (II derivacija): sinusiniam ritmui būdingas teigiamas P dantelis prieš kiekvieną QRS, pastovus PR 0,12–0,20 s ir siauras QRS: normalus sinusinis ritmas 60–100/min., sinusinė bradikardija mažiau nei 60, sinusinė tachikardija daugiau nei 100. Prieširdžių virpėjimas: P dantelių nėra, virpančia izolinija ir visiškai nereguliarus R–R. Prieširdžių plazdėjimas: pjūklo formos plazdėjimo bangos maždaug 250–350/min. su pastoviu laidumo santykiu, pavyzdžiui, 2:1 ar 4:1. I laipsnio AV blokada: sinusinis ritmas su pastoviu PR, ilgesniu nei 0,20 s. Jungtinis ritmas: siauras QRS 40–60/min. be P dantelių arba su apverstais P danteliais (PR trumpesnis nei 0,12 s arba P po QRS). PVC yra ankstyvas, platus (0,12 s ar daugiau), keistas QRS be P dantelio, su priešingos krypties T dantelio ir dažniausiai pilna kompensacine pauze; esant bigeminijai kas antras susitraukimas yra PVC.
Penki žingsniai
1. Dažnis: R–R = 18 mažų langelių, 1500 ÷ 18 ≈ 83 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 0,72 s.
3. P dantelis: teigiamas, vienas prieš kiekvieną QRS, visi vienodi.
4. PR intervalas: 0,32 s, pastovus, ilgesnis nei 0,20 s.
Stimuliuojami ritmai: širdies stimuliatoriaus impulsas matomas kaip siauras vertikalus stimuliacijos smaigalys. Po skilvelio smaigalio QRS platus (0,12 s ar daugiau), nes impulsas plinta nuo elektrodo per raumenį, o ne per laidžiąją sistemą; stimuliuojant dešinįjį skilvelį jis II derivacijoje dažnai daugiausia neigiamas. Smaigalys prieš kiekvieną P dantelį reiškia prieširdžių stimuliaciją, o dviejų kamerų (AV) stimuliatorius rodo prieširdžio smaigalį ir P dantelį, o po užprogramuotos AV delsos – skilvelio smaigalį ir platų QRS. Perėmimas reiškia, kad po kiekvieno smaigalio seka depoliarizacija. Perėmimo nebuvimas yra smaigalys, po kurio nėra nei P dantelio, nei QRS; jutimo nebuvimas (smaigaliai, ignoruojantys paties paciento dūžius) ir stimuliavimo nebuvimas (nėra smaigalio, kai jo reikia) yra kiti klasikiniai gedimai.
Penki žingsniai
1. Dažnis: 5 QRS kompleksų per 6 s, × 10 = 50 per minutę.
2. Ritmas: stimuliacijos smaigaliai taisyklingi (kas 0,92 s), bet R–R netaisyklingas, nes po kai kurių smaigalių trūksta QRS.
3. P dantelis: nematyti.
4. PR intervalas: išmatuoti negalima.
5. QRS: 0,14 s ir platus po perimtų smaigalių; vieno smaigalio nelydi QRS (nėra perėmimo).
Interpretacija
stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
Atsakymas
stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
Perėmimo nebuvimas: stimuliatorius siunčia impulsą, bet širdis neatsako. Vadovėliuose tai laikoma skubiai pranešamu atveju, nes pacientas gali priklausyti nuo stimuliatoriaus.
15.Prioritetų nustatymas ir delegavimas
Atsakymas: D · Giving mouth care
Kodėl tai yra atsakymas
Mouth care is routine and important because the patient cannot eat or drink. Checking position, irrigating the tube and assessing drainage need nursing skills and judgement.
Atsakymas
D · Giving mouth care
16.Prioritetų nustatymas ir delegavimas
Atsakymas: C · Breathing strength, such as vital capacity and the ability to cough
Kodėl tai yra atsakymas
Guillain-Barré syndrome causes ascending weakness that can involve the respiratory muscles. Falling vital capacity or a weak cough can mean the patient needs ventilation, so breathing is monitored closely.
Atsakymas
C · Breathing strength, such as vital capacity and the ability to cough