Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit dengan DVT betis yang disahkan telah memulakan antikoagulasi terapeutik dan bertanya sama ada dia mesti kekal di katil. Apakah jawapan yang paling tepat?
ARehat mutlak di katil diperlukan sekurang-kurangnya dua minggu
BKaki patut diurut sebelum setiap kali berjalan
CBerjalan tidak dibenarkan sehingga bekuan larut sepenuhnya
DBerjalan mengikut toleransi biasanya digalakkan setelah dirawat
A patient with diabetes has a foot ulcer. A sterile probe touches bone at the base of the ulcer. What should the nurse suspect?
ASimple dry skin
BOsteomyelitis
CVenous insufficiency
DA healing category 1 ulcer
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Which group of features is typical of nephrotic syndrome?
AHeavy proteinuria, low serum albumin and oedema
BSevere loin pain and fever
CPolyuria, thirst and weight loss
DBlood in the urine, high blood pressure and reduced urine output only
8.Kejururawatan klinikalSukar
Why is hypokalaemia particularly dangerous in a patient taking digoxin?
ALow potassium stops digoxin from being absorbed
BLow potassium increases the risk of digoxin toxicity
CLow potassium makes digoxin work too slowly
DDigoxin raises potassium to dangerous levels when it is already low
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
How should a blood sample for serum ammonia be handled?
APlaced on ice and sent to the laboratory at once
BKept warm and sent with the next routine batch
CLeft at room temperature for several hours first
DShaken firmly to mix it before it is sent away
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient with severe hypertriglyceridemia has a measured sodium of 128 mEq/L, but a measured serum osmolality is normal, and the patient has no symptoms. What is the most likely explanation?
AHyponatremia caused by severe hyperglycemia in diabetes
BHyponatremia caused by drinking far too much water
CTrue hyponatremia from SIADH that needs fluid restriction
DPseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.29, PaCO₂ 37 mmHg (4.9 kPa) dan HCO₃⁻ 17 mmol/L. Gangguan utamanya ialah asidosis metabolik. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.29PaCO₂ 37 mmHg (4.9 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan alkalosis metabolik dengan HCO₃⁻ 30 mmol/L. Gunakan PaCO₂ yang dijangka = 0.7·HCO₃⁻ + 21 untuk mencari PaCO₂ yang dijangka.
HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak simpang
2blok AV darjah pertama
3fibrilasi atrium
4bradikardia sinus
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan blok AV dengan rentak ventrikel yang tidak teratur. Gunakan kaedah 6 saat untuk mencari kadar ventrikel dalam denyut seminit.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
kadar ventrikel = bpm
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient with angina is taught to use sublingual nitroglycerin (GTN). Which statement shows a need for further teaching?
A“If the pain has not eased as my action plan says, I will call emergency services.”
B“I will take five tablets one after the other before I call for help.”
C“I will carry the tablets with me when I go out.”
D“I will sit or lie down when I take a tablet.”
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A patient has a chest drain for a pneumothorax. The nurse sees constant bubbling in the water-seal chamber. What does this most likely mean?
AThe suction is set too low and needs to be turned up
BThe drain is working normally and no action is needed
CThe lung has fully re-expanded, so the drain is ready to come out
DAn air leak in the patient or the system that needs checking
Jawapan: C · Take the best of three blows, ideally morning and evening
Mengapa ini jawapannya
The patient stands or sits upright, takes a full breath and blows as hard and fast as possible, three times, recording the best. Regular readings show variability and guide the action plan, which uses the patient's own best value as the reference.
Jawapan
C · Take the best of three blows, ideally morning and evening
Jawapan: D · Berjalan mengikut toleransi biasanya digalakkan setelah dirawat
Mengapa ini jawapannya
Mobilisasi awal dengan antikoagulasi yang berkesan tidak meningkatkan risiko embolisme pulmonari dan mungkin mengurangkan kesakitan, bengkak dan sindrom pasca-trombotik. Rehat di katil secara rutin tidak lagi disyorkan. Mengurut kaki yang terjejas patut dielakkan.
Jawapan
D · Berjalan mengikut toleransi biasanya digalakkan setelah dirawat
Jawapan: D · Heat can briefly worsen MS symptoms, which settle when they cool down
Mengapa ini jawapannya
Heat sensitivity (Uhthoff's phenomenon) is common in MS. A rise in body temperature slows conduction in demyelinated nerves and temporarily worsens symptoms. It is not a relapse, and the symptoms settle with cooling.
Jawapan
D · Heat can briefly worsen MS symptoms, which settle when they cool down
Jawapan: B · Cushing's triad, a late sign of raised intracranial pressure
Mengapa ini jawapannya
Cushing's triad is hypertension with a widening pulse pressure, bradycardia and irregular respiration. It shows that the brainstem is being compressed and herniation may be imminent, so it is an emergency.
Jawapan
B · Cushing's triad, a late sign of raised intracranial pressure
Jawapan: B · Long inflation can cause nerve and muscle damage
Mengapa ini jawapannya
A tourniquet creates a bloodless field but causes limb ischaemia. Inflation time and pressure are recorded and the surgeon is told at set intervals, as long inflation can damage nerves and muscle.
Jawapan
B · Long inflation can cause nerve and muscle damage
A positive probe-to-bone test in a diabetic foot ulcer strongly suggests osteomyelitis. Imaging, bone samples, prolonged antibiotics and specialist foot team care are usually needed.
Jawapan
B · Osteomyelitis
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Heavy proteinuria, low serum albumin and oedema
Mengapa ini jawapannya
In nephrotic syndrome, damaged glomeruli leak protein, so albumin falls and fluid moves into tissues, causing oedema. Cholesterol is often raised too.
Jawapan
A · Heavy proteinuria, low serum albumin and oedema
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: B · Low potassium increases the risk of digoxin toxicity
Mengapa ini jawapannya
Digoxin binds to the sodium–potassium ATPase at the site potassium normally uses. When potassium is low, digoxin binds more, raising the risk of toxicity and arrhythmias.
Jawapan
B · Low potassium increases the risk of digoxin toxicity
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · Placed on ice and sent to the laboratory at once
Mengapa ini jawapannya
Ammonia can rise in a standing sample as red cells and proteins break down. The sample is usually placed on ice and analyzed promptly to avoid a falsely high result.
Jawapan
A · Placed on ice and sent to the laboratory at once
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
Mengapa ini jawapannya
Very high lipids or proteins take up part of the plasma volume, so some laboratory methods report a falsely low sodium. The osmolality and the sodium measured by direct methods are normal. Treating this "hyponatremia" would be harmful.
Jawapan
D · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: tanpa pampasan
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.29: asidemia (di bawah 7.35)
PaCO₂ 37 mmHg: biasa (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: rendah (22–26)
Pampasan
Secara klinikal, semak juga pampasan dijangka: rumus Winter menjangkakan PaCO₂ 31.5–35.5 mmHg, jadi nilai 37 mmHg yang diukur menunjukkan asidosis respiratori tambahan (gangguan campuran). Jawapan di atas ialah klasifikasi peperiksaan ROME.
tanpa pampasan
Jawapan
tanpa pampasan
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 42 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
0.7·30 + 21 = 42 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 42 mmHg
Kenaikan itu ada had: PaCO₂ jarang melebihi kira-kira 55 mmHg daripada pampasan sahaja.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak simpang
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
3. Gelombang P: terbalik, sejurus selepas setiap QRS.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
rentak simpang
Jawapan
rentak simpang
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: kadar ventrikel = 40 bpm
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
Kadar atrium
P–P = 24 petak kecil = 0.96 s → 1500 ÷ 24 = 62.5 ≈ 63 seminit
Kadar ventrikel
4 kompleks QRS dalam 6 s × 10 = 40 seminit
Jawapan
kadar ventrikel = 40 bpm
Jawapan
kadar ventrikel = 40 bpm
Darjah kedua jenis I (Wenckebach): 4 gelombang P bagi setiap 3 kompleks QRS.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · “I will take five tablets one after the other before I call for help.”
Mengapa ini jawapannya
Action plans differ slightly: US guidance says to call emergency services if pain is not better 5 minutes after the first dose, while UK guidance allows a second dose after 5 minutes and a 999 call if pain persists 5 minutes later. Taking many doses in a row delays care and can cause severe hypotension.
Jawapan
B · “I will take five tablets one after the other before I call for help.”
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · An air leak in the patient or the system that needs checking
Mengapa ini jawapannya
Continuous bubbling in the water-seal chamber signals an air leak. The nurse checks the connections from the patient to the drain and reports a leak that cannot be fixed.
Jawapan
D · An air leak in the patient or the system that needs checking