Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit dengan kecederaan kepala teruk tidak membuka mata, dan sebagai tindak balas terhadap kesakitan lengan meregang dan berputar ke dalam dengan kaki meregang. Apakah yang ditunjukkan oleh ini?
APostur ekstensor (dekerebrat): kecederaan batang otak yang teruk
BSawan fokal yang akan berhenti tanpa sebarang rawatan
A patient with small cell lung cancer is confused and drowsy. Sodium is 118 mmol/L and the urine is highly concentrated. Which complication is likely?
AHypercalcaemia of malignancy
BDiabetes insipidus
CSIADH
DTumour lysis syndrome
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Ubat manakah yang digunakan untuk membalikkan heparin tak terpecah?
AProtamin sulfat
BNalokson
CFlumazenil
DVitamin K (fitomenadion)
8.Kejururawatan klinikalSukar
Dua hari selepas reseksi usus, pesakit mengalami sakit yang meningkat, demam, takikardia dan cecair yang kelihatan seperti najis dalam saliran luka. Apakah yang paling mungkin?
APemulihan pascaoperasi yang normal
BSembelit
CKebocoran anastomosis
DPengekalan air kencing
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
Seorang pesakit yang muntah selama dua hari mempunyai BUN 32 mg/dL (urea 11.4 mmol/L) dan kreatinin normal. Apakah punca yang paling mungkin?
ALebihan cecair
BDiet rendah protein
CKegagalan hati
DDehidrasi
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Seorang pesakit tiba 30 minit selepas muntah darah dalam jumlah yang banyak. Kadar denyutan jantung ialah 125/min, tetapi hemoglobin pertama ialah 13.0 g/dL (130 g/L). Mengapakah hemoglobin itu mengelirukan?
ANilai itu membuktikan tiada pendarahan yang ketara
BHemoglobin meningkat semasa pendarahan, yang menyembunyikan kehilangan itu
CUjian ini tidak pernah tepat dalam situasi kecemasan
DDarah penuh telah hilang, maka paras hanya menurun beberapa jam kemudian
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa). Gunakan peraturan bahawa dalam alkalosis respiratori akut HCO₃⁻ menurun 2 mmol/L bagi setiap 10 mmHg PaCO₂ di bawah 40, bermula dari HCO₃⁻ 24 mmol/L, untuk mencari HCO₃⁻ yang dijangka.
Penyekat saluran kalsium dihidropiridin seperti amlodipin melebarkan arteriol, meningkatkan tekanan kapilari dan menyebabkan edema periferi, muka kemerahan dan sakit kepala. Batuk kering tipikal bagi perencat ACE, dan mengi bagi penyekat beta tidak selektif pada asma.
Jawapan: A · Menutup tapak dengan pembalut oklusif steril dan mendapatkan bantuan
Mengapa ini jawapannya
Tapak ditutup serta-merta dengan pembalut oklusif steril untuk mencegah udara memasuki dada. Pesakit dinilai untuk pneumotoraks berulang atau tegang (sesak nafas yang bertambah, ketepuan menurun, takikardia, pengalihan trakea) dan pasukan perubatan dimaklumkan. Saluran tidak pernah dimasukkan semula.
Jawapan
A · Menutup tapak dengan pembalut oklusif steril dan mendapatkan bantuan
Jawapan: B · Nerve damage can blunt the pain signals
Mengapa ini jawapannya
Autonomic neuropathy can make a myocardial infarction "silent" or atypical, with breathlessness, fatigue, nausea or sweating rather than chest pain. A low threshold for an ECG is needed.
Jawapan: A · Postur ekstensor (dekerebrat): kecederaan batang otak yang teruk
Mengapa ini jawapannya
Ekstensi abnormal terhadap kesakitan (skor motor GCS 2) menunjukkan kecederaan teruk pada atau berhampiran batang otak dan membawa prognosis yang lebih buruk daripada fleksi abnormal (postur dekortikat, skor motor 3). Sebarang postur abnormal baharu memerlukan eskalasi segera.
Jawapan
A · Postur ekstensor (dekerebrat): kecederaan batang otak yang teruk
Jawapan: C · Jaundice, dark urine, pale stools and itching
Mengapa ini jawapannya
When bile cannot reach the gut, conjugated bilirubin enters the blood and urine (dark urine), stools lose their colour, and bile salts in the skin cause itching. Causes include gallstones and pancreatic cancer.
Small cell lung cancer can secrete ADH, causing water retention, dilutional hyponatraemia and inappropriately concentrated urine. Management includes fluid restriction and careful correction of sodium to avoid osmotic demyelination.
Jawapan
C · SIADH
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Protamin sulfat
Mengapa ini jawapannya
Protamin mengikat heparin dan meneutralkannya. Vitamin K digunakan untuk warfarin.
Jawapan
A · Protamin sulfat
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · Kebocoran anastomosis
Mengapa ini jawapannya
Kebocoran anastomosis membenarkan kandungan usus masuk ke dalam abdomen, menyebabkan peritonitis dan sepsis. Ia kecemasan pembedahan yang memerlukan semakan segera.
Jawapan
C · Kebocoran anastomosis
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Dehidrasi
Mengapa ini jawapannya
Apabila badan kekurangan cecair, buah pinggang menyerap semula lebih banyak urea, maka BUN meningkat secara tidak seimbang dengan kreatinin (nisbah BUN kepada kreatinin melebihi 20:1). Kegagalan hati dan diet rendah protein menurunkan BUN.Disemak dengan:BUN (Blood Urea Nitrogen) · MedlinePlus (NIH) (2024)
Jawapan
D · Dehidrasi
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Darah penuh telah hilang, maka paras hanya menurun beberapa jam kemudian
Mengapa ini jawapannya
Pada awal hemoragi, sel darah merah dan plasma hilang bersama, maka kepekatan kekal normal pada mulanya. Kadar denyutan jantung dan tekanan darah merupakan panduan yang lebih baik bagi kehilangan darah dalam beberapa jam pertama.
Jawapan
D · Darah penuh telah hilang, maka paras hanya menurun beberapa jam kemudian
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: HCO₃⁻ = 21.6 mmol/L
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Perubahan PaCO₂
|28 − 40| = 12 mmHg → 1.2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ yang dijangka
HCO₃⁻ = 24 − 2·1.2 = 21.6 mmol/L
Jawapan
HCO₃⁻ = 21.6 mmol/L
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 47.6 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
0.7·38 + 21 = 47.6 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 47.6 mmHg
Kenaikan itu ada had: PaCO₂ jarang melebihi kira-kira 55 mmHg daripada pampasan sahaja.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: gelombang flutter bagi setiap QRS = 4
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
Gelombang flutter
F–F = 6 petak kecil = 0.24 s → 1500 ÷ 6 = 250 seminit
Kompleks QRS
R–R = 24 petak kecil = 0.96 s → 1500 ÷ 24 = 63 seminit
nisbah konduksi = 250 ÷ 63 = 4:1
Jawapan
gelombang flutter bagi setiap QRS = 4
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: takikardia ventrikel
Rentak ventrikel: takikardia ventrikel ialah rentetan tiga atau lebih kompleks lebar (0.12 s atau lebih) berturut-turut pada lebih daripada 100/min, biasanya 150–250/min, teratur, tanpa gelombang P yang berkaitan. Fibrilasi ventrikel ialah gelombang yang kacau-bilau dan tidak teratur tanpa gelombang P, kompleks QRS atau gelombang T yang dapat dikenal pasti dan tiada kadar yang boleh dikira. Asistol ialah garisan yang hampir rata tanpa aktiviti ventrikel; garisan rata sentiasa disahkan dengan memeriksa pesakit, lead dan gandaan serta lead kedua. Dalam garis panduan resusitasi, VF dan VT tanpa nadi ialah rentak yang boleh dikejutkan dan asistol bukan.
Dalam garis panduan resusitasi, VF dan VT tanpa nadi ialah rentak yang boleh dikejutkan. Ini hanyalah latihan mengenal pasti.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Massage the fundus
Mengapa ini jawapannya
Uterine atony is the most common cause of postpartum hemorrhage. Fundal massage helps the uterus contract; the nurse then calls for help and gives prescribed uterotonics if bleeding continues.
Jawapan
A · Massage the fundus
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · Signs of bleeding and when to seek help
Mengapa ini jawapannya
The main risk of anticoagulants is bleeding, so the patient must know the signs, such as black stools or blood in the urine, and when to seek help. Other topics can follow later.