Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit asma mempunyai aliran puncak 40% daripada yang terbaik, kadar pernafasan 28/min dan tidak dapat menghabiskan ayat. SpO₂ ialah 94%. Bagaimanakah serangan ini patut dikelaskan?
A patient with diabetic neuropathy has a hot, red, swollen foot that is barely painful. The skin is intact, and there is no fever. What should the nurse suspect?
Seorang pesakit sekatan usus mengalami sakit teruk yang berterusan (tidak lagi berkolik), demam, kadar jantung 120/min dan abdomen yang kaku dan sakit apabila disentuh. Apakah yang ditunjukkan oleh ini?
AStrangulasi atau perforasi yang memerlukan semakan pembedahan segera
BKemajuan normal yang hanya memerlukan analgesia ringkas tetap
CSekatan sedang pulih apabila usus mula bergerak
DSembelit yang patut dirawat dengan julap perangsang
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Seorang pesakit pascaoperasi mempunyai kadar jantung 125/min, tekanan darah 88/50 mmHg dan pembalut yang basah dengan darah. Apakah yang sedang berlaku?
AKejutan septik akibat jangkitan kencing
BTindak balas sakit yang normal
CKebimbangan sahaja
DKejutan hipovolemik akibat pendarahan
8.Kejururawatan klinikalSukar
Penemuan manakah yang paling kuat mencadangkan embolisme pulmonari pada pesakit pascaoperasi?
APermulaan batuk beransur-ansur dengan kahak kuning dan demam ringan selama seminggu
BKadar jantung perlahan dengan tekanan darah tinggi
CBerdehit yang bertambah baik dengan salbutamol
DSesak nafas mendadak dan sakit dada pleuritik dengan takikardia
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
Seorang pesakit mempunyai cecair IV yang mengalir ke lengan bawah kiri. Di manakah jururawat patut mengambil sampel darah?
ADari tempat tepat di atas tapak IV pada lengan yang sama
BDari kanul IV semasa cecair mengalir
CDari lengan yang bertentangan
DDari mana-mana vena, kerana cecair tidak menjejaskan keputusan
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Ten minutes into a red cell transfusion, a patient develops fever, chills, low back pain and dark urine. After stopping the transfusion, what should the nurse do next?
AFlush the remaining blood through the line with the IV fluid to finish it
BDiscard the blood bag and tubing in the clinical waste to stop exposure
CRestart the transfusion more slowly after giving an antipyretic drug
DKeep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.43, PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa) dan HCO₃⁻ 18 mmol/L. Gangguan utamanya ialah alkalosis respiratori. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.43PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Pada aras laut, gas latihan yang diambil pada oksigen 35% menunjukkan PaO₂ 87 mmHg (11.6 kPa) dan PaCO₂ 45 mmHg (6.0 kPa). Gunakan PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 untuk mencari Kecerunan A–a.
Heparin tidak berfraksi IV mempunyai kesan yang berubah-ubah dan dititrasi mengikut aPTT (atau aras anti-Xa) menurut protokol yang dipreskripsikan. Kiraan platelet juga diperiksa untuk mengesan trombositopenia akibat heparin. D-dimer digunakan untuk membantu menyingkirkan trombosis, bukan memantau rawatan.
Dalam garis panduan biasa (contohnya BTS/SIGN), aliran puncak 33–50% daripada yang terbaik, kadar pernafasan 25/min atau lebih, kadar jantung 110/min atau lebih atau ketidakupayaan menghabiskan ayat menunjukkan asma teruk akut. Ciri yang mengancam nyawa termasuk aliran puncak di bawah 33%, SpO₂ di bawah 92%, dada senyap, sianosis, keletihan atau kekeliruan; asma yang nyaris membawa maut bermaksud PaCO₂ meningkat atau keperluan pengudaraan.
In nephrotic syndrome, anticoagulant proteins such as antithrombin are lost, and clotting factors made by the liver rise, so venous thrombosis is more likely. Infection and high cholesterol are other complications.
Jawapan: C · An acute Charcot foot, needing urgent offloading
Mengapa ini jawapannya
Acute Charcot neuroarthropathy causes inflammation and destruction of bones and joints in a foot without protective sensation. It can look like cellulitis. Early immobilisation and offloading prevent permanent deformity.
Jawapan
C · An acute Charcot foot, needing urgent offloading
Jawapan: A · They can reduce the absorption of many other drugs
Mengapa ini jawapannya
Antacids can bind or change the absorption of drugs such as some antibiotics (tetracyclines, quinolones), iron and levothyroxine. Doses are usually separated by a couple of hours.
Jawapan
A · They can reduce the absorption of many other drugs
Jawapan: A · Strangulasi atau perforasi yang memerlukan semakan pembedahan segera
Mengapa ini jawapannya
Perubahan daripada sakit berkolik kepada berterusan, dengan demam, takikardia, peritonisme atau laktat meningkat, menunjukkan iskemia (strangulasi) atau perforasi. Ini ialah kecemasan pembedahan. Julap dikontraindikasikan dalam sekatan mekanikal.
Jawapan
A · Strangulasi atau perforasi yang memerlukan semakan pembedahan segera
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Kejutan hipovolemik akibat pendarahan
Mengapa ini jawapannya
Takikardia, hipotensi dan kehilangan darah yang kelihatan mencadangkan kejutan hemoragik (hipovolemik). Tekan luka, panggil bantuan segera dan sediakan untuk cecair atau darah.
Jawapan
D · Kejutan hipovolemik akibat pendarahan
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Sesak nafas mendadak dan sakit dada pleuritik dengan takikardia
Mengapa ini jawapannya
PE lazimnya hadir dengan dispnea mendadak, sakit dada semasa bernafas, takikardia, saturasi oksigen rendah dan kadangkala hemoptisis atau rebah.
Jawapan
D · Sesak nafas mendadak dan sakit dada pleuritik dengan takikardia
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Dari lengan yang bertentangan
Mengapa ini jawapannya
Darah yang diambil berhampiran infusi yang sedang mengalir bercampur dengan cecair IV, menyebabkan keputusan palsu, seperti glukosa tinggi atau hemoglobin rendah. Sampel diambil dari lengan yang satu lagi, atau mengikut polisi jika itu tidak mungkin.
Jawapan
C · Dari lengan yang bertentangan
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Keep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider
Mengapa ini jawapannya
These signs suggest an acute hemolytic reaction. The transfusion is stopped, the line is kept open with normal saline through new tubing, the provider and blood bank are informed, and the bag, tubing and blood and urine samples are sent for testing as per policy.Disemak dengan:Hemolytic transfusion reaction · MedlinePlus (NIH) (2025)
Jawapan
D · Keep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan penuh
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.43: dalam lingkungan 7.35–7.45
PaCO₂ 28 mmHg: rendah (35–45)
HCO₃⁻ 18 mmol/L: rendah (22–26)
Pampasan
pampasan penuh
Jawapan
pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Kecerunan A–a = 106.3 mmHg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Takikardia kompleks sempit dan jeda: takikardia supraventrikel (SVT) ialah takikardia sekata pada kira-kira 150–250/min dengan kompleks QRS sempit; gelombang P biasanya tidak kelihatan kerana tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T. Takikardia sinus pada orang dewasa yang berehat biasanya di bawah kira-kira 150/min dan mempunyai gelombang P yang kelihatan sebelum setiap QRS; kepakan atrium dengan konduksi 2:1 sering berjalan pada kira-kira 150/min dan menunjukkan gelombang gigi gergaji. Dalam penahanan sinus, nod sinus berhenti menjana buat seketika: satu jeda tanpa gelombang P dan tanpa QRS yang panjangnya bukan nombor bulat kitaran P–P (jeda tepat dua atau tiga kitaran menunjukkan blok keluar sinus sebaliknya).
Ukur
39 kotak kecil dari R ke R merentasi jeda
Tukar
jeda = 39 × 0.04 s = 1.56 s
Bandingkan dengan P–P
1.56 ÷ 0.92 ≈ 1.7 kitaran P–P, bukan nombor bulat
Jawapan
jeda = 1.56 s
Tiada gelombang P muncul dalam jeda, dan jeda itu bukan nombor bulat kitaran P–P: penahanan sinus. Jeda tepat dua atau tiga kitaran akan menunjukkan blok keluar sinus.
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: blok AV 2:1 (jenis tidak ditentukan)
Blok AV 2:1: dengan dua gelombang P bagi setiap QRS, tiada dua gelombang P yang dikonduksikan berturutan, jadi anda tidak dapat melihat sama ada PR akan memanjang (jenis I) atau kekal malar (jenis II) sebelum gelombang P yang tidak dikonduksikan. Daripada satu jalur ia dipanggil blok AV 2:1; jalur yang lebih panjang atau perubahan dalam nisbah konduksi menentukan jenisnya. QRS sempit menjadikan jenis I lebih berkemungkinan dan QRS lebar jenis II, tetapi kedua-duanya tidak membuktikannya.
3. Gelombang P: tegak dan teratur (P–P 0.80 s, 75 seminit), dua bagi setiap QRS.
4. Sela PR: malar pada 0.20 s dalam denyutan yang dikonduksikan.
5. QRS: 0.14 s, lebar (0.12 s atau lebih).
Mengapa jenisnya kekal terbuka
Setiap gelombang P kedua tidak dikonduksikan, jadi tiada dua denyutan yang dikonduksikan mengikut satu sama lain dan PR yang memanjang tidak mungkin kelihatan.
blok AV 2:1 (jenis tidak ditentukan)
Jawapan
blok AV 2:1 (jenis tidak ditentukan)
QRS sempit menjadikan jenis I lebih berkemungkinan dan QRS lebar jenis II, tetapi hanya jalur yang lebih panjang atau perubahan dalam nisbah konduksi yang menentukannya.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · Fecal impaction with liquid stool passing around it
Mengapa ini jawapannya
In fecal impaction, liquid stool from higher in the bowel leaks around the hard mass. Giving an antidiarrheal would make things worse; the nurse assesses and reports.
Jawapan
C · Fecal impaction with liquid stool passing around it
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Stop the infusion and inform the provider at once
Mengapa ini jawapannya
A new severe headache, vomiting or neurological decline during thrombolysis can mean intracranial bleeding. The infusion is stopped, the provider informed and an urgent scan arranged.
Jawapan
D · Stop the infusion and inform the provider at once