Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit kegagalan jantung bertambah berat 2.5 kg dalam tiga hari, mempunyai krepitasi baharu di kedua-dua dasar dan kini tidur dengan empat bantal. TD 138/84 mmHg, SpO₂ 93% pada udara bilik. Apakah keutamaan?
AMerekodkan berat dan menyemaknya semula pada akhir minggu hadapan
BMendudukkan pesakit tegak, menilai sepenuhnya dan melaporkan lebihan cecair
CMembaringkan pesakit mendatar untuk merehatkan jantung dan mengurangkan permintaan
DMenggalakkan cecair oral tambahan untuk melindungi buah pinggang
Beberapa jam selepas kateter epidural dikeluarkan, seorang pesakit yang mengambil antikoagulan mengalami sakit belakang dan kelemahan kaki yang bertambah teruk. Apakah yang patut disyaki?
AUlser tekanan sakrum yang menyebabkan sakit kaki rujukan
BJangkitan saluran kencing yang menyebabkan sakit belakang
CKehilangan kesan sekatan epidural yang normal sepanjang hari
DHematoma epidural, yang memerlukan semakan kecemasan dan MRI
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Which pattern is typical of relapsing–remitting multiple sclerosis?
AAttacks of symptoms, such as visual loss or numbness, that improve between relapses
BSudden severe headache with neck stiffness
CConstant weakness that starts in the feet and spreads upwards after a viral illness
DA single stroke that leaves permanent weakness
8.Kejururawatan klinikalSukar
An older patient found on the floor after lying there for many hours has dark brown urine and a very high creatine kinase. What is the main risk?
AAcute kidney injury from rhabdomyolysis
BHypoglycaemia
CA urinary tract infection from lying in urine
DA stroke
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A nurse completed the hepatitis B vaccine series. Which result shows protective immunity?
AAnti-HBs of 10 mIU/mL or more
BA raised ALT level
CA positive HBsAg test
DA positive IgM anti-HBc
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient with suspected Cushing syndrome takes dexamethasone at night. The next morning, the cortisol is still high. What does this suggest?
AThe result is normal, as dexamethasone raises cortisol
BCortisol is being produced without normal feedback control
CThe patient has primary hypothyroidism instead
DThe adrenal glands are not able to produce enough cortisol
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan PaCO₂ 79 mmHg (10.5 kPa). Gunakan peraturan bahawa dalam asidosis respiratori kronik HCO₃⁻ meningkat 3.5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg PaCO₂ melebihi 40, bermula dari HCO₃⁻ 24 mmol/L, untuk mencari HCO₃⁻ yang dijangka.
Pada aras laut, gas latihan yang diambil pada oksigen 35% menunjukkan PaO₂ 91 mmHg (12.1 kPa) dan PaCO₂ 52 mmHg (6.9 kPa). Gunakan PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 untuk mencari Kecerunan A–a.
Jawapan: B · Sitting upright and leaning forward over a table
Mengapa ini jawapannya
Sitting upright and leaning forward on a bedside table widens the intercostal spaces at the back and lets the fluid settle at the base. If the patient cannot sit, lying on the unaffected side may be used.
Jawapan
B · Sitting upright and leaning forward over a table
Jawapan: B · Mendudukkan pesakit tegak, menilai sepenuhnya dan melaporkan lebihan cecair
Mengapa ini jawapannya
Pertambahan berat badan yang pantas dengan krepitasi dan ortopnea menunjukkan lebihan cecair dan kegagalan jantung yang bertambah teruk. Duduk tegak mengurangkan aliran balik vena dan melegakan pernafasan. Jururawat melengkapkan penilaian (trend oksigen, imbangan cecair, edema) dan membuat eskalasi supaya pempreskripsi dapat melaraskan diuretik. Lebih banyak cecair atau berbaring mendatar akan memburukkan kongesti.
Jawapan
B · Mendudukkan pesakit tegak, menilai sepenuhnya dan melaporkan lebihan cecair
When a weak arm drifts down and turns palm-down (pronates), it suggests a mild upper motor neuron weakness, for example from a stroke. It can detect weakness that is not obvious on routine testing.
Jawapan: D · Urgent referral for cystoscopy and imaging
Mengapa ini jawapannya
Painless visible haematuria in an older smoker, with no infection, must be investigated urgently for bladder or kidney cancer. Intermittent bleeding does not mean the cause has gone.
A neutrophil count below 0.5 × 109/L (500/mm³) is severe neutropenia, with a high risk of life-threatening infection. Fever in this setting is treated as neutropenic sepsis.
Jawapan: D · Hematoma epidural, yang memerlukan semakan kecemasan dan MRI
Mengapa ini jawapannya
Kelemahan motor yang bertambah, kebas, sakit belakang atau disfungsi pundi kencing dengan epidural atau selepas pengeluarannya, terutamanya dengan antikoagulan, boleh menunjukkan hematoma atau abses epidural. Ia kecemasan: semakan pakar bius segera dan MRI, dengan penyahmampatan pembedahan jika perlu, untuk mencegah kelumpuhan kekal.
Jawapan
D · Hematoma epidural, yang memerlukan semakan kecemasan dan MRI
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Attacks of symptoms, such as visual loss or numbness, that improve between relapses
Mengapa ini jawapannya
MS causes demyelination in the brain and spinal cord. Many patients first have attacks such as optic neuritis or sensory symptoms, with partial or full recovery between relapses.
Jawapan
A · Attacks of symptoms, such as visual loss or numbness, that improve between relapses
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Acute kidney injury from rhabdomyolysis
Mengapa ini jawapannya
Prolonged pressure on muscles causes rhabdomyolysis, releasing myoglobin and potassium. Myoglobin can block kidney tubules; treatment includes IV fluids and close monitoring of urine output and electrolytes.
Jawapan
A · Acute kidney injury from rhabdomyolysis
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · Anti-HBs of 10 mIU/mL or more
Mengapa ini jawapannya
An anti-HBs level of at least 10 mIU/mL after vaccination indicates protection. HBsAg and IgM anti-HBc indicate infection, not immunity. Health care workers are often tested after vaccination.
Jawapan
A · Anti-HBs of 10 mIU/mL or more
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · Cortisol is being produced without normal feedback control
Mengapa ini jawapannya
Dexamethasone normally suppresses ACTH and lowers morning cortisol. Failure to suppress suggests autonomous cortisol excess (Cushing syndrome). Further tests then find the source, such as a pituitary or adrenal tumor.
Jawapan
B · Cortisol is being produced without normal feedback control
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: HCO₃⁻ = 37.65 mmol/L
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Perubahan PaCO₂
|79 − 40| = 39 mmHg → 3.9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ yang dijangka
HCO₃⁻ = 24 + 3.5·3.9 = 37.65 mmol/L
Jawapan
HCO₃⁻ = 37.65 mmol/L
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Kecerunan A–a = 93.55 mmHg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.
Ukur
10 petak kecil dari permulaan QRS hingga hujung gelombang T
Tukar
QT = 10 × 0.04 s = 0.4 s
Jawapan
QT = 0.4 s
Petua kasar: pada kadar normal, QT mestilah kurang daripada separuh sela R–R (di sini R–R = 0.72 s).
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: torsades de pointes
Lebih banyak rentak ventrikel: torsades de pointes ialah takikardia ventrikel polimorfik, biasanya 150–250/min, yang kompleks lebarnya berubah ketinggian dan berpusing di sekitar garis dasar, menghala ke atas untuk beberapa denyutan dan kemudian ke bawah. Buku teks mengaitkannya dengan selang QT yang memanjang, dan magnesium sulfat ialah ubat yang dinamakan oleh garis panduan resusitasi untuknya. Rentak idioventrikel ialah rentak lepasan ventrikel: QRS sekata dan lebar (0.12 s atau lebih), tiada gelombang P, pada 20–40/min (rentak idioventrikel terpecut berjalan pada 40–100/min). VT monomorfik mempunyai kompleks lebar yang serupa pada lebih daripada 100/min. VF adalah kucar-kacir, tanpa sebarang kompleks yang berulang.
Lima langkah
1. Kadar: sangat laju, kompleks berjarak kira-kira 7 kotak kecil (kira-kira 214 seminit).
2. Rentak: laju dan hampir sekata, tetapi ketinggian dan arah kompleks berubah dalam corak gelendong yang berulang.
3. Gelombang P: tiada yang dapat dikenal pasti.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: lebar dan polimorfik; kompleks berpusing di sekitar garis dasar, menghala ke atas untuk beberapa denyutan dan kemudian ke bawah.
Tafsiran
torsades de pointes
Jawapan
torsades de pointes
Torsades de pointes ialah VT polimorfik yang dikaitkan dengan selang QT yang memanjang. Ini hanyalah latihan pengenalpastian.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Assess the airway and call for urgent help
Mengapa ini jawapannya
Angioedema is a rare but dangerous effect of ACE inhibitors. The airway comes first: the nurse assesses breathing, calls for urgent help and holds the drug.
Jawapan
D · Assess the airway and call for urgent help
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · Head of the bed at about 30 degrees with the neck straight
Mengapa ini jawapannya
Raising the head to about 30 degrees and keeping the neck in line helps venous drainage and lowers intracranial pressure. Head-down positions and neck bending or turning can raise it.
Jawapan
C · Head of the bed at about 30 degrees with the neck straight