Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit yang pulih daripada nekrosis tubul akut memasuki fasa poliurik, mengeluarkan lebih 4 L air kencing sehari. Apakah kebimbangan kejururawatan utama?
ADehidrasi dengan kalium dan natrium rendah
BLebihan cecair dengan aras kalium tinggi
CHipoglisemia akibat insulin berlebihan
DRetensi air kencing dalam pundi kencing yang mengembung
An older patient with atrial fibrillation has sudden severe abdominal pain, but the abdomen is soft with little tenderness. Lactate is raised. What should the nurse suspect?
AAcute mesenteric ischaemia
BSimple constipation
CMuscle strain from coughing
DIrritable bowel syndrome
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Pesakit diabetes jenis 2 sakit akut, sangat dehidrasi dan mempunyai glukosa darah 40 mmol/L tanpa keton yang ketara. Apakah diagnosis yang paling berkemungkinan?
AKeadaan hiperglisemia hiperosmolar
BKetoasidosis diabetes dengan dehidrasi
CHipoglisemia
DDiabetes insipidus
8.Kejururawatan klinikalSukar
In a patient with a head injury, which is usually the earliest sign of rising intracranial pressure?
AA fixed, dilated pupil on both sides
BIrregular breathing pauses
CA change in level of consciousness
DA slow pulse with high blood pressure
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient with acute pancreatitis has muscle twitching and numbness around the mouth. Which laboratory value should the nurse check?
ASerum amylase
BSerum chloride
CSerum sodium
DSerum calcium
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient taking isoniazid for latent TB reports nausea, loss of appetite and dark urine. The ALT is five times the upper limit of normal. What is the best action?
AReassure the patient that dark urine is a harmless drug effect
BDouble the dose to finish the treatment course more quickly
CHold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
DContinue the isoniazid and give it with food to settle the stomach
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa). Gunakan peraturan bahawa dalam alkalosis respiratori kronik HCO₃⁻ menurun 5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg PaCO₂ di bawah 40, bermula dari HCO₃⁻ 24 mmol/L, untuk mencari HCO₃⁻ yang dijangka.
Pada aras laut, gas latihan yang diambil pada oksigen 21% menunjukkan PaO₂ 84 mmHg (11.2 kPa) dan PaCO₂ 30 mmHg (4.0 kPa). Gunakan PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 untuk mencari Kecerunan A–a.
Ukur sela QT dan sela R–R pada jalur lead II yang teratur ini, kemudian kira QTc yang dibetulkan mengikut kadar dengan formula Bazett QTc = QT/√RR (kedua-duanya dalam saat). Berikan jawapan dalam saat kepada tiga tempat perpuluhan.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
QTc = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan masalah konduksi antara atrium dengan ventrikel. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1blok AV darjah kedua jenis II
2blok AV darjah ketiga (lengkap)
3bradikardia sinus
4blok AV darjah kedua jenis I (Wenckebach)
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Which postoperative patient should the nurse see first?
APain of 4/10 one hour after an oral analgesic
BAsking when the urinary catheter will be removed
CDressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min
DWants help with washing her hair before her visitors arrive this afternoon
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
Seorang pesakit warga emas dengan pneumonia baru keliru. Tindakan manakah yang didahulukan?
ABeri sedatif yang ditetapkan apabila diperlukan
BPeriksa ketepuan oksigen dan tanda vital lain
CTanya keluarga sama ada ini normal bagi pesakit
DPasang kekangan pergelangan tangan untuk menghalang pesakit menarik IV
Jawapan: C · Vagal manoeuvres such as a modified Valsalva
Mengapa ini jawapannya
In stable supraventricular tachycardia, vagal manoeuvres slow AV node conduction and can stop the rhythm. If they fail, IV adenosine is usually next. Electrical cardioversion is for patients with adverse features such as shock or chest pain.
Jawapan: D · Repeated runs of ventricular tachycardia in a patient who feels dizzy
Mengapa ini jawapannya
Symptomatic runs of VT can degenerate into VF or pulseless VT and need immediate assessment, electrolytes and treatment. Sinus bradycardia during sleep, controlled AF and first-degree heart block with stable observations are usually not urgent.
Jawapan
D · Repeated runs of ventricular tachycardia in a patient who feels dizzy
Jawapan: A · Weakness on the same side and loss of pain on the opposite side
Mengapa ini jawapannya
Damage to one side of the spinal cord, often from a stab wound, causes motor loss and loss of proprioception on the same side, and loss of pain and temperature on the opposite side. The pain fibres cross soon after entering the cord.
Jawapan
A · Weakness on the same side and loss of pain on the opposite side
Jawapan: A · Dehidrasi dengan kalium dan natrium rendah
Mengapa ini jawapannya
Dalam fasa diuretik ATN, penapisan pulih sebelum penyerapan semula tubul, jadi air kencing cair dalam jumlah besar dikeluarkan. Pesakit berisiko hipovolemia dan kehilangan kalium serta natrium. Imbangan cecair, berat harian dan elektrolit dipantau dan cecair diganti seperti yang dipreskripsikan.
Jawapan: D · Decompression with a flexible sigmoidoscope and flatus tube
Mengapa ini jawapannya
Endoscopic decompression often untwists a sigmoid volvulus. Recurrence is common, so elective surgery may follow. Signs of ischaemia or perforation need emergency surgery.
Jawapan
D · Decompression with a flexible sigmoidoscope and flatus tube
An embolus from AF can block the mesenteric artery, causing bowel ischaemia. Early signs are severe pain with few findings; raised lactate and peritonitis appear as the bowel dies. It needs urgent CT and surgery.
Jawapan
A · Acute mesenteric ischaemia
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Keadaan hiperglisemia hiperosmolar
Mengapa ini jawapannya
HHS biasanya menjejaskan penghidap diabetes jenis 2. Ia berkembang dalam beberapa hari dengan hiperglisemia melampau, dehidrasi dan osmolaliti tinggi, tetapi sedikit ketosis.
Jawapan
A · Keadaan hiperglisemia hiperosmolar
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · A change in level of consciousness
Mengapa ini jawapannya
Subtle changes in consciousness, such as restlessness, confusion or a falling GCS, are often the first signs. Pupil changes and Cushing's triad (hypertension, bradycardia, irregular breathing) are late signs.
Jawapan
C · A change in level of consciousness
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Serum calcium
Mengapa ini jawapannya
In severe pancreatitis, fatty acids released from damaged fat bind calcium (saponification), causing hypocalcemia. Twitching and perioral numbness are signs of low calcium, which can progress to tetany and seizures.Disemak dengan:Calcium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Jawapan
D · Serum calcium
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Hold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
Mengapa ini jawapannya
Isoniazid can cause hepatitis, which may be severe. Symptoms such as nausea, loss of appetite and dark urine with a markedly raised ALT mean the drug should be held and the prescriber informed. Patients are taught to avoid alcohol and report these symptoms early.
Jawapan
C · Hold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: HCO₃⁻ = 15.5 mmol/L
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Perubahan PaCO₂
|23 − 40| = 17 mmHg → 1.7 × 10 mmHg
HCO₃⁻ yang dijangka
HCO₃⁻ = 24 − 5·1.7 = 15.5 mmol/L
Jawapan
HCO₃⁻ = 15.5 mmol/L
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Kecerunan A–a = 28.23 mmHg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.
Ukur
QT = 8 × 0.04 = 0.32 s
RR = 16 × 0.04 = 0.64 s
Formula Bazett
QTc = 0.32/√0.64 = 0.32/0.8 = 0.4 s
Jawapan
QTc = 0.4 s
Dalam had lazim (kira-kira 0.45 s bagi lelaki, 0.46 s bagi wanita). (400 ms)
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: blok AV darjah kedua jenis II
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
Lima langkah
1. Kadar: 5 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 50 seminit.
2. Rentak: gelombang P teratur; R–R teratur kecuali jeda panjang di mana QRS tiada.
3. Gelombang P: tegak dan teratur (P–P 0.92 s, 65 seminit); satu P dalam setiap 3 tidak diikuti oleh QRS.
4. Sela PR: malar pada 0.18 s dalam denyutan yang dikonduksikan.
5. QRS: 0.12 s, lebar (0.12 s atau lebih).
Tafsiran
blok AV darjah kedua jenis II
Jawapan
blok AV darjah kedua jenis II
Blok jenis II dan darjah ketiga ialah blok yang boleh tiba-tiba berkembang, maka buku teks meletakkannya lebih serius daripada jenis I.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · Dressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min
Mengapa ini jawapannya
Heavy fresh bleeding with a rising heart rate suggests hemorrhage and early shock. The other patients have routine needs that can wait.
Jawapan
C · Dressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Periksa ketepuan oksigen dan tanda vital lain
Mengapa ini jawapannya
Kekeliruan baharu boleh disebabkan oleh hipoksia, sepsis atau glukosa darah rendah. Menilai pengoksigenan dan tanda vital didahulukan. Kekangan dan sedatif merawat tingkah laku, bukan puncanya, dan boleh memburukkan delirium.