Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
A patient finds daily wound dressing changes very painful. What is the most effective nursing approach?
AChange the dressing less often than the plan says
BDo the dressing quickly and give analgesia afterwards
CGive analgesia timed so it works during the dressing change
DAvoid analgesia so the patient can report any problems during the change
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Why should a urinary catheter drainage bag be kept below the level of the bladder?
ATo keep the urine warm
BTo make the bag easier for the nurse to empty
CTo prevent urine flowing back into the bladder
DTo stop the catheter from falling out
8.Kejururawatan klinikalSukar
Several hours after thyroid surgery, a patient has increasing neck swelling, stridor and difficulty breathing. What is most likely?
AA haematoma compressing the airway
BA thyroid storm
CNormal postoperative swelling
DHypocalcaemia from parathyroid damage
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient has a calcium of 11.8 mg/dL (2.95 mmol/L) from bone metastases. Which nursing measure is appropriate?
AEncourage fluids and mobility as tolerated
BEncourage bed rest and limit oral fluids
COffer extra milk and cheese at each meal
DGive calcium carbonate antacids for nausea
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Seorang pesakit tiba 30 minit selepas muntah darah dalam jumlah yang banyak. Kadar denyutan jantung ialah 125/min, tetapi hemoglobin pertama ialah 13.0 g/dL (130 g/L). Mengapakah hemoglobin itu mengelirukan?
ANilai itu membuktikan tiada pendarahan yang ketara
BDarah penuh telah hilang, maka paras hanya menurun beberapa jam kemudian
CUjian ini tidak pernah tepat dalam situasi kecemasan
DHemoglobin meningkat semasa pendarahan, yang menyembunyikan kehilangan itu
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan PaCO₂ 58 mmHg (7.7 kPa). Gunakan peraturan bahawa dalam asidosis respiratori akut HCO₃⁻ meningkat 1 mmol/L bagi setiap 10 mmHg PaCO₂ melebihi 40, bermula dari HCO₃⁻ 24 mmol/L, untuk mencari HCO₃⁻ yang dijangka.
Gas latihan menunjukkan asidosis respiratori: pH 7.24, PaCO₂ 65 mmHg (8.7 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Gunakan peraturan ‘HCO₃⁻ meningkat 1 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (akut) atau 3.5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (kronik)’ untuk mengelaskannya. Klik jawapan anda.
pH 7.24PaCO₂ 65 mmHg (8.7 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1akut
2kronik
3akut di atas kronik
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Ukur sela QT dan sela R–R pada jalur lead II yang teratur ini, kemudian kira QTc yang dibetulkan mengikut kadar dengan formula Bazett QTc = QT/√RR (kedua-duanya dalam saat). Berikan jawapan dalam saat kepada tiga tempat perpuluhan.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
QTc = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Pesakit ini mempunyai perentak jantung. Tafsirkan jalur petunjuk II. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak perentak, kegagalan menangkap
2rentak perentak dua ruang (AV)
3rentak perentak ventrikel
4rentak sinus dengan QRS lebar
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient taking lisinopril develops swelling of the lips and tongue. What should the nurse do first?
AGive the next dose of lisinopril with water
BAssess the airway and call for urgent help
CTell the patient this is a common, harmless effect
DApply a cold pack and recheck in an hour
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
Discaj yang dirancang bagi pesakit manakah yang patut dipersoalkan oleh jururawat?
APesakit pneumonia yang tidak demam selama 48 jam dengan antibiotik oral
BPesakit dengan simen yang stabil yang berjalan dengan selamat menggunakan tongkat ketiak
CPesakit selepas pembaikan hernia yang sedang membuang air kecil dan makan
DPesakit dua hari selepas pembedahan dengan kadar denyutan jantung baharu 112/min dan suhu 38.4 °C
Jawapan: B · A swallowing assessment and sitting upright for meals
Mengapa ini jawapannya
Patients with dysphagia need a formal swallowing assessment, food and fluid textures that are safe for them, sitting upright during and after meals and close supervision. Good oral hygiene also reduces the bacterial load that can be aspirated.
Jawapan
B · A swallowing assessment and sitting upright for meals
Jawapan: C · Question the prescription, as adenosine can cause bronchospasm
Mengapa ini jawapannya
Adenosine can trigger severe bronchospasm and is generally avoided in asthma. Alternatives such as verapamil may be used, depending on the patient. The nurse raises the concern with the prescriber before giving it.
Jawapan
C · Question the prescription, as adenosine can cause bronchospasm
Jawapan: D · They break the drugs down slowly and are more sensitive to them
Mengapa ini jawapannya
In hypothyroidism, drug metabolism is slowed, and patients are more sensitive to sedatives and opioids. These drugs can cause respiratory depression and may even trigger myxoedema coma, so they are used with caution.
Jawapan
D · They break the drugs down slowly and are more sensitive to them
Jawapan: B · "If I feel thirsty, I can drink as much water as I like."
Mengapa ini jawapannya
In SIADH, the body keeps too much water. Drinking freely when thirsty would lower the sodium further. All fluids count towards the restriction. Daily weights and reporting neurological symptoms are correct.
Jawapan
B · "If I feel thirsty, I can drink as much water as I like."
Jawapan: C · An urgent review by a clinician skilled in acute illness
Mengapa ini jawapannya
NEWS2 scores respiratory rate, SpO₂, oxygen use, BP, pulse, consciousness or new confusion, and temperature. A score of 5–6 needs an urgent response, and 7 or more an emergency response.
Jawapan
C · An urgent review by a clinician skilled in acute illness
Jawapan: C · Give analgesia timed so it works during the dressing change
Mengapa ini jawapannya
Procedural pain is best managed by giving analgesia so its peak effect matches the procedure. Non-adherent dressings, soaking adherent dressings and allowing the patient to call pauses also help.
Jawapan
C · Give analgesia timed so it works during the dressing change
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · To prevent urine flowing back into the bladder
Mengapa ini jawapannya
Keeping the bag below the bladder allows drainage and prevents backflow, which reduces infection risk. The bag should also not touch the floor.
Jawapan
C · To prevent urine flowing back into the bladder
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · A haematoma compressing the airway
Mengapa ini jawapannya
A rapidly expanding neck haematoma after thyroid surgery is an airway emergency. Call for urgent help; local protocols often require equipment to release the wound clips or sutures to be kept at the bedside.
Jawapan
A · A haematoma compressing the airway
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · Encourage fluids and mobility as tolerated
Mengapa ini jawapannya
Hydration helps the kidneys excrete calcium and prevents stones, and weight-bearing mobility slows calcium loss from bone. Calcium-containing foods and antacids are not encouraged. The nurse also monitors for confusion, constipation and arrhythmias.Disemak dengan:Hypercalcemia · MedlinePlus (NIH) (2026)
Jawapan
A · Encourage fluids and mobility as tolerated
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · Darah penuh telah hilang, maka paras hanya menurun beberapa jam kemudian
Mengapa ini jawapannya
Pada awal hemoragi, sel darah merah dan plasma hilang bersama, maka kepekatan kekal normal pada mulanya. Kadar denyutan jantung dan tekanan darah merupakan panduan yang lebih baik bagi kehilangan darah dalam beberapa jam pertama.
Jawapan
B · Darah penuh telah hilang, maka paras hanya menurun beberapa jam kemudian
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: HCO₃⁻ = 25.8 mmol/L
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Perubahan PaCO₂
|58 − 40| = 18 mmHg → 1.8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ yang dijangka
HCO₃⁻ = 24 + 1·1.8 = 25.8 mmol/L
Jawapan
HCO₃⁻ = 25.8 mmol/L
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: akut
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
HCO₃⁻ yang dijangka
akut: 24 + 1·2.5 = 26.5 mmol/L
kronik: 24 + 3.5·2.5 = 32.75 mmol/L
Bandingkan
terukur: 27 mmol/L → akut
Jawapan
akut
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: QTc = 0.528 s
QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.
Ukur
QT = 11.5 × 0.04 = 0.46 s
RR = 19 × 0.04 = 0.76 s
Formula Bazett
QTc = 0.46/√0.76 = 0.46/0.8718 = 0.528 s
Jawapan
QTc = 0.528 s
Melebihi 0.50 s: memanjang dengan ketara. (528 ms)
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak perentak ventrikel
Rentak perentak: impuls perentak jantung kelihatan sebagai spike perentak menegak yang sempit. Selepas spike ventrikel, QRS lebar (0.12 s atau lebih), kerana impuls merebak dari wayar perentak melalui otot dan bukan melalui sistem konduksi; dengan perentakan ventrikel kanan ia selalunya kebanyakannya negatif dalam petunjuk II. Spike sebelum setiap gelombang P bermakna perentakan atrium, dan perentak jantung dua ruang (AV) menunjukkan spike atrium dan gelombang P, kemudian, selepas lengah AV yang diprogramkan, spike ventrikel dan QRS yang lebar. Tangkapan bermakna setiap spike diikuti oleh depolarisasi. Kegagalan menangkap ialah spike tanpa gelombang P atau QRS selepasnya; kegagalan mengesan (spike yang tidak mengendahkan denyutan pesakit sendiri) dan kegagalan berentak (tiada spike apabila ia sepatutnya ada) ialah kerosakan klasik yang lain.
3. Gelombang P: tiada kelihatan; spike perentak yang tajam muncul sejurus sebelum setiap QRS.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.16 s, lebar, dan setiap spike diikuti oleh QRS (tangkapan).
Tafsiran
rentak perentak ventrikel
Jawapan
rentak perentak ventrikel
QRS yang direntak memang lebar secara semula jadi; jangan panggil ia blok berkas cabang atau rentak ventrikel.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Assess the airway and call for urgent help
Mengapa ini jawapannya
Angioedema is a rare but dangerous effect of ACE inhibitors. The airway comes first: the nurse assesses breathing, calls for urgent help and holds the drug.
Jawapan
B · Assess the airway and call for urgent help
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Pesakit dua hari selepas pembedahan dengan kadar denyutan jantung baharu 112/min dan suhu 38.4 °C
Mengapa ini jawapannya
Demam dan takikardia baharu selepas pembedahan boleh menandakan jangkitan atau komplikasi lain, maka jururawat patut menilai dan membangkitkan kebimbangan sebelum discaj. Pesakit lain stabil dan memenuhi matlamat yang dijangka.
Jawapan
D · Pesakit dua hari selepas pembedahan dengan kadar denyutan jantung baharu 112/min dan suhu 38.4 °C