Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
A patient with lung cancer develops swelling of the face and arms, distended neck and chest veins and breathlessness that is worse when bending forward. What is the most likely cause?
In week 5 of radiotherapy, the skin in the treatment field is broken, moist and painful. What should the nurse do?
AScrub the area with soap to prevent infection
BApply adhesive tape directly over the area to protect it from clothing
CReport it, keep it clean and use a non-adherent dressing
DUse a heat pad to speed healing
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Why are people with diabetes advised to have regular eye screening?
ATo detect diabetic retinopathy early, before sight is lost
BTo measure their blood glucose through the eye
CTo check whether they need reading glasses for close work
DTo prevent conjunctivitis
8.Kejururawatan klinikalSukar
Pesakit yang menerima vankomisin IV mengalami muka merah padam dan ruam merah gatal pada muka dan leher semasa infusi pantas. Apakah punca dan tindak balas yang paling mungkin?
ATindak balas berkaitan infusi; hentikan atau perlahankan infusi dan maklumkan pemreskripsi
BTerbakar matahari; sapu krim dan teruskan
CKegagalan hati; hentikan semua ubat secara kekal
DTindak balas normal; tingkatkan kadar infusi
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient with sickle cell disease takes hydroxyurea. Which laboratory test is monitored regularly for an adverse effect?
ASerum lithium level
BComplete blood count
CUrine ketone level
DSerum amylase level
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Set keputusan manakah yang paling tipikal bagi anemia kekurangan zat besi?
AHemoglobin normal dengan kiraan platelet yang tinggi sahaja
BHemoglobin tinggi dan hematokrit tinggi
CHemoglobin rendah, sel darah merah kecil (MCV rendah) dan feritin rendah
DHemoglobin rendah, sel darah merah besar (MCV tinggi) dan feritin tinggi
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik dengan HCO₃⁻ 12 mmol/L. Gunakan rumus Winter untuk mencari PaCO₂ yang dijangka (tengah julat) dalam mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik: pH 7.32, PaCO₂ 36 mmHg (4.8 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L. Bandingkan PaCO₂ terukur dengan rumus Winter. Klik tafsiran anda.
pH 7.32PaCO₂ 36 mmHg (4.8 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1pampasan yang sesuai
2asidosis respiratori tambahan
3alkalosis respiratori tambahan
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak simpang
2aritmia sinus
3flutter atrium, konduksi 4:1
4fibrilasi atrium
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan blok AV dengan rentak ventrikel yang tidak teratur. Gunakan kaedah 6 saat untuk mencari kadar ventrikel dalam denyut seminit.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
kadar ventrikel = bpm
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Empat jam selepas pembedahan tiroid, dapatan pesakit manakah yang patut ditindaki dahulu oleh jururawat?
ASedikit saliran serus kelihatan pada pembalut leher
BPermintaan untuk duduk untuk minum
CKesakitan pada hirisan 4/10
DSuara yang semakin serak, dengan pernafasan bising yang baharu
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
An adult has burns over 40% of the body with no signs of airway injury. Which treatment is the priority during the first hours?
AStarting physiotherapy to prevent contractures straight away
BApplying antibiotic cream to all the burns before anything else
CGiving a high-protein meal to support healing
DLarge-volume IV fluids with close monitoring of urine output
Jawapan: B · Quickly and deeply, after breathing out away from the device
Mengapa ini jawapannya
Dry powder inhalers have no propellant, so a fast, deep inhalation is needed to disperse the powder. The patient breathes out away from the device first, because moist breath can clump the powder. Very weak or breathless patients may not manage this.
Jawapan
B · Quickly and deeply, after breathing out away from the device
A tumour in the mediastinum can compress the superior vena cava, causing swelling of the face, neck and arms, dilated veins on the chest and breathlessness. It is an oncological emergency. The patient is sat upright and given oxygen if hypoxic, and treatment may include a stent, steroids or radiotherapy.
Jawapan: D · Meningkatkan dos glukokortikoid, selalunya menggandakannya
Mengapa ini jawapannya
Semasa sakit, orang yang menggunakan penggantian steroid memerlukan lebih banyak glukokortikoid. Peraturan hari sakit biasanya menasihati menggandakan dos semasa demam dan menggunakan hidrokortison suntikan kecemasan atau mendapatkan rawatan segera jika muntah dan tidak dapat menahan tablet, untuk mencegah krisis adrenal.
Jawapan
D · Meningkatkan dos glukokortikoid, selalunya menggandakannya
Jawapan: C · Urgent MRI and referral to the spinal surgeons
Mengapa ini jawapannya
Saddle anaesthesia with urinary retention suggests cauda equina syndrome. Delay can lead to permanent bladder, bowel and sexual dysfunction. The patient needs an emergency MRI and surgical decompression if confirmed.
Jawapan
C · Urgent MRI and referral to the spinal surgeons
Jawapan: A · It adjusts for body proportions that change with age
Mengapa ini jawapannya
The Lund and Browder chart gives different percentages for the head and legs at different ages, so it is more accurate in children and is also widely used in adults.
Jawapan
A · It adjusts for body proportions that change with age
Jawapan: C · Report it, keep it clean and use a non-adherent dressing
Mengapa ini jawapannya
Moist desquamation is a more severe radiation skin reaction. The radiotherapy team is informed; the area is kept clean and covered with non-adherent dressings, avoiding adhesive on the skin, and analgesia is given. Infection is watched for.
Jawapan
C · Report it, keep it clean and use a non-adherent dressing
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · To detect diabetic retinopathy early, before sight is lost
Mengapa ini jawapannya
Diabetic retinopathy often has no symptoms until it is advanced. Screening allows early treatment that can prevent blindness.
Jawapan
A · To detect diabetic retinopathy early, before sight is lost
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Tindak balas berkaitan infusi; hentikan atau perlahankan infusi dan maklumkan pemreskripsi
Mengapa ini jawapannya
Infusi vankomisin yang pantas boleh membebaskan histamin dan menyebabkan muka merah padam serta ruam ("tindak balas infusi vankomisin"). Memperlahankan kadar biasanya mencegahnya, tetapi anafilaksis mesti dikecualikan.
Jawapan
A · Tindak balas berkaitan infusi; hentikan atau perlahankan infusi dan maklumkan pemreskripsi
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · Complete blood count
Mengapa ini jawapannya
Hydroxyurea increases fetal hemoglobin and reduces sickling crises, but it can suppress the bone marrow. The CBC, including neutrophils and platelets, is monitored regularly, and doses are adjusted if counts fall.
Jawapan
B · Complete blood count
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Hemoglobin rendah, sel darah merah kecil (MCV rendah) dan feritin rendah
Mengapa ini jawapannya
Kekurangan zat besi menyebabkan anemia mikrositik (MCV rendah) dengan simpanan zat besi yang rendah (feritin rendah). Sel darah merah yang besar mencadangkan kekurangan vitamin B12 atau folat.
Jawapan
C · Hemoglobin rendah, sel darah merah kecil (MCV rendah) dan feritin rendah
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 26 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Rumus Winter
PaCO₂ = 1.5·12 + 8 = 26 mmHg
julat: 24–28 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 26 mmHg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan yang sesuai
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
1.5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
Bandingkan
terukur: 36 mmHg → pampasan yang sesuai
Jawapan
pampasan yang sesuai
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: fibrilasi atrium
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
Lima langkah
1. Kadar: 7 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 70 seminit.
2. Rentak: tidak teratur secara tidak menentu, R–R dari 0.58 hingga 0.92 s tanpa corak.
3. Gelombang P: tiada; garis dasar menunjukkan gelombang fibrilasi kecil yang tidak teratur.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.06 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
fibrilasi atrium
Jawapan
fibrilasi atrium
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: kadar ventrikel = 40 bpm
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
Kadar atrium
P–P = 24 petak kecil = 0.96 s → 1500 ÷ 24 = 62.5 ≈ 63 seminit
Kadar ventrikel
4 kompleks QRS dalam 6 s × 10 = 40 seminit
Jawapan
kadar ventrikel = 40 bpm
Jawapan
kadar ventrikel = 40 bpm
Darjah kedua jenis I (Wenckebach): 3 gelombang P bagi setiap 2 kompleks QRS.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Suara yang semakin serak, dengan pernafasan bising yang baharu
Mengapa ini jawapannya
Suara serak yang bertambah dan pernafasan bising boleh bermakna bengkak, pendarahan atau kecederaan saraf yang menjejaskan saluran udara. Ini mesti dinilai serta-merta dan dieskalasikan. Kesakitan ringan dan sedikit saliran serus adalah dijangka.
Jawapan
D · Suara yang semakin serak, dengan pernafasan bising yang baharu
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Large-volume IV fluids with close monitoring of urine output
Mengapa ini jawapannya
Once the airway is secure, the early priority in major burns is fluid resuscitation to prevent burn shock. Urine output is a key guide to whether enough fluid is being given.
Jawapan
D · Large-volume IV fluids with close monitoring of urine output