Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
A patient with small-cell lung cancer becomes confused. Sodium is 122 mmol/L (122 mEq/L) with concentrated urine, and there are no signs of dehydration. What is the most likely cause?
A patient with Guillain–Barré syndrome has a blood pressure that swings between 80/50 and 190/100 mmHg and a heart rate that changes suddenly. What does this suggest?
AA drug reaction that means all medicines must stop
BAutonomic dysfunction, which needs continuous cardiac monitoring
CA faulty blood pressure cuff that should be replaced and the readings ignored
A patient with diabetes has rapidly spreading redness around a small wound, severe pain out of proportion, fever and crackling under the skin. What should the nurse suspect?
AMild contact dermatitis
BA simple insect bite
CNecrotising fasciitis
DA healing venous ulcer
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Why must levodopa for Parkinson's disease be given at the exact times prescribed in hospital?
ALate doses cause dangerous high potassium
BThe drug only works if taken at midnight
CEarly doses cause severe low blood glucose and sweating attacks
DDelays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing
8.Kejururawatan klinikalSukar
A nurse teaches a patient with heart failure about self-care. Which statement shows a need for further teaching?
A"I only need to weigh myself once a month."
B"I will weigh myself each morning after passing urine."
C"I will report it if I need more pillows to sleep."
D"I will take my water tablet in the morning."
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient with chronic kidney disease receives an erythropoiesis-stimulating agent such as epoetin alfa. Which assessments are most important?
ASerum glucose and ketones
BHemoglobin and blood pressure
CSerum amylase and lipase
DLiver enzymes and bilirubin
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Four drug levels are reported. Which patient should the nurse assess first?
ALithium 1.8 mEq/L with a new coarse tremor
BPhenytoin 15 mcg/mL with no symptoms
CDigoxin 1.0 ng/mL with a pulse of 72/min
DValproate 75 mcg/mL with no symptoms
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.38, PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa) dan HCO₃⁻ 13 mmol/L. Gangguan utamanya ialah asidosis metabolik. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.38PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan alkalosis metabolik dengan HCO₃⁻ 37 mmol/L. Gunakan PaCO₂ yang dijangka = 0.7·HCO₃⁻ + 21 untuk mencari PaCO₂ yang dijangka.
HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1takikardia sinus
2bradikardia sinus
3fibrilasi atrium
4flutter atrium, konduksi 2:1
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan blok AV, jadi atrium dan ventrikel berdenyut pada kadar yang berbeza. Ukur sela P–P dan cari kadar atrium dalam denyut seminit (kaedah 1500, nombor bulat).
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
kadar atrium = bpm
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Selepas serah tugas, pesakit manakah yang patut dilihat dahulu oleh jururawat?
APesakit asma yang menggunakan otot tambahan dan mempunyai SpO₂ 88%
BPesakit pneumonia, suhu 38.2 °C, yang menerima antipiretik 30 minit lalu
CPesakit dua hari selepas penggantian pinggul dengan kesakitan 5/10
DPesakit diabetes yang glukosanya sebelum sarapan ialah 160 mg/dL (8.9 mmol/L)
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
Seorang pesakit dengan kateter vena pusat tiba-tiba sesak nafas, dengan sakit dada dan SpO₂ yang menurun, semasa talian dikeluarkan. Apakah yang dilakukan oleh jururawat dahulu?
ADudukkan pesakit tegak dan siapkan pengeluaran talian dengan cepat
BTutup tapak itu, pusingkan ke sebelah kiri dengan kepala ke bawah, beri oksigen dan minta bantuan
CBilas kateter dengan salin untuk membersihkan sebarang sekatan
DMinta pesakit menarik nafas dalam yang perlahan dan teruskan
Primary spontaneous pneumothorax usually occurs in tall, thin young men, often smokers, when small apical blebs rupture. Secondary pneumothorax occurs in people with lung disease such as COPD and tends to be more serious.
Jawapan: A · Syndrome of inappropriate ADH secretion
Mengapa ini jawapannya
Small-cell lung cancer can secrete ADH, causing water retention and dilutional hyponatraemia (normal sodium about 135–145 mmol/L). Urine is inappropriately concentrated and the patient is not dry. Fluid restriction and treating the cancer are the main measures; sodium is corrected slowly to avoid osmotic demyelination.
Jawapan: D · Insulin memindahkan kalium ke dalam sel, jadi aras boleh jatuh dengan cepat
Mengapa ini jawapannya
Pesakit dalam DKA mempunyai defisit kalium seluruh badan yang besar walaupun kalium serum normal atau tinggi pada mulanya. Insulin mengalihkan kalium ke dalam sel, yang boleh menyebabkan hipokalemia berbahaya. Kalium diperiksa dengan kerap dan ditambah ke dalam cecair seperti yang dipreskripsikan; jika sangat rendah, insulin mungkin ditangguhkan sehingga penggantian bermula.
Jawapan
D · Insulin memindahkan kalium ke dalam sel, jadi aras boleh jatuh dengan cepat
Jawapan: B · Autonomic dysfunction, which needs continuous cardiac monitoring
Mengapa ini jawapannya
Guillain–Barré syndrome can involve autonomic nerves, causing labile blood pressure and dangerous arrhythmias. Patients need continuous ECG monitoring and close observation, often in a high-dependency setting.
Jawapan
B · Autonomic dysfunction, which needs continuous cardiac monitoring
Jawapan: C · Emptying the pouch and measuring the output
Mengapa ini jawapannya
Emptying and measuring output is a routine task. Assessment of the stoma, teaching and decisions about treatment remain with the registered nurse, who reviews the recorded output.
Necrotising soft tissue infection spreads rapidly along fascial planes and can cause septic shock. It is a surgical emergency needing urgent debridement, IV antibiotics and sepsis care.
Jawapan
C · Necrotising fasciitis
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Delays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing
Mengapa ini jawapannya
Levodopa has a short effect, so missed or late doses can lead to severe stiffness, falls, swallowing problems and, rarely, a dangerous hyperpyrexia-like state. Parkinson's medicines are treated as time-critical.
Jawapan
D · Delays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · "I only need to weigh myself once a month."
Mengapa ini jawapannya
Daily weights at the same time with the same scales detect fluid retention early. A rapid gain, worsening breathlessness or needing more pillows should be reported.
Jawapan
A · "I only need to weigh myself once a month."
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · Hemoglobin and blood pressure
Mengapa ini jawapannya
Epoetin stimulates red cell production. Hemoglobin is monitored, because raising it too high increases the risk of hypertension, stroke and thrombosis. Blood pressure is monitored, and iron stores are checked, since iron is needed for a good response.Disemak dengan:Erythropoietin Stimulating Agents · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)
Jawapan
B · Hemoglobin and blood pressure
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · Lithium 1.8 mEq/L with a new coarse tremor
Mengapa ini jawapannya
A lithium level of 1.8 mEq/L with a coarse tremor suggests toxicity, which can progress to confusion and seizures. The digoxin, phenytoin and valproate levels are within commonly cited ranges and the patients are stable.
Jawapan
A · Lithium 1.8 mEq/L with a new coarse tremor
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan penuh
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.38: dalam lingkungan 7.35–7.45
PaCO₂ 23 mmHg: rendah (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: rendah (22–26)
Pampasan
Secara klinikal, semak juga pampasan dijangka: rumus Winter menjangkakan PaCO₂ 25.5–29.5 mmHg, jadi nilai 23 mmHg yang diukur menunjukkan alkalosis respiratori tambahan (gangguan campuran). Jawapan di atas ialah klasifikasi peperiksaan ROME.
pampasan penuh
Jawapan
pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 46.9 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
0.7·37 + 21 = 46.9 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 46.9 mmHg
Kenaikan itu ada had: PaCO₂ jarang melebihi kira-kira 55 mmHg daripada pampasan sahaja.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: takikardia sinus
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa.
4. Sela PR: 0.14 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
takikardia sinus
Jawapan
takikardia sinus
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: kadar atrium = 71 bpm
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
Kadar atrium
P–P = 21 petak kecil = 0.84 s → 1500 ÷ 21 = 71.43 ≈ 71 seminit
Kadar ventrikel
R–R = 31 petak kecil = 1.24 s → 1500 ÷ 31 = 48.39 ≈ 48 seminit
Jawapan
kadar atrium = 71 bpm
Jawapan
kadar atrium = 71 bpm
Blok darjah ketiga dengan pelepasan simpang kompleks sempit (biasanya 40–60 seminit).
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Pesakit asma yang menggunakan otot tambahan dan mempunyai SpO₂ 88%
Mengapa ini jawapannya
Penggunaan otot tambahan dan SpO₂ rendah dalam asma menunjukkan distres pernafasan akut, iaitu masalah pernafasan. Glukosa yang meningkat, kesakitan sederhana dan demam yang sudah dirawat adalah nyata tetapi kurang mendesak.
Jawapan
A · Pesakit asma yang menggunakan otot tambahan dan mempunyai SpO₂ 88%
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Tutup tapak itu, pusingkan ke sebelah kiri dengan kepala ke bawah, beri oksigen dan minta bantuan
Mengapa ini jawapannya
Tanda ini semasa pengeluaran talian mencadangkan embolisme udara. Menutup tapak dengan pembalut kedap udara menghalang lebih banyak udara masuk, dan kedudukan sebelah kiri, kepala ke bawah membantu memerangkap udara di sebelah kanan jantung, jauh daripada arteri pulmonari. Oksigen dan bantuan segera menyusul.
Jawapan
B · Tutup tapak itu, pusingkan ke sebelah kiri dengan kepala ke bawah, beri oksigen dan minta bantuan