Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
A 60 kg adult with 25% TBSA burns arrives 2 hours after the injury, having had no IV fluids. Using the Parkland formula, what hourly rate is needed for the rest of the first 8 hours?
A1000 mL/h
B250 mL/h
C375 mL/h
D500 mL/h
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Why can a very low serum albumin contribute to oedema?
AIt lowers the oncotic pressure that holds fluid in the blood vessels
BIt increases the number of red cells
CIt raises the blood pressure in the capillaries and pushes fluid out
DIt makes the kidneys retain potassium
8.Kejururawatan klinikalSukar
Which patient should the nurse assess first?
AA patient with asthma who can only speak in single words
BA postoperative patient who rates their pain as 6/10
CA patient with COPD whose SpO2 is 89% and within their target range
DA patient with diabetes whose glucose is 11 mmol/L (198 mg/dL) before lunch
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A nurse has a needlestick injury from a patient with unknown HIV status. Which test is usually done for the nurse as soon as possible?
AA thyroid panel test
BA serum lipase test
CA sweat chloride test
DA baseline HIV test
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient without symptoms has a finger-stick glucose of 340 mg/dL (18.9 mmol/L). The previous values were normal, and the patient has just peeled an orange. What should the nurse do first?
AGive a correction dose of insulin for a glucose of 340 mg/dL
BAsk the laboratory to measure HbA1c from the same drop of blood
CReport the result as a new diagnosis of diabetes mellitus
DHave the patient wash and dry their hands, then repeat the test
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.62, PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa) dan HCO₃⁻ 20 mmol/L. Gangguan utamanya ialah alkalosis respiratori. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.62PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik: pH 7.22, PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Bandingkan PaCO₂ terukur dengan rumus Winter. Klik tafsiran anda.
pH 7.22PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1pampasan yang sesuai
2asidosis respiratori tambahan
3alkalosis respiratori tambahan
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Ukur sela QT dan sela R–R pada jalur lead II yang teratur ini, kemudian kira QTc yang dibetulkan mengikut kadar dengan formula Fridericia QTc = QT/∛RR (kedua-duanya dalam saat). Berikan jawapan dalam saat kepada tiga tempat perpuluhan.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
QTc = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan blok AV, jadi atrium dan ventrikel berdenyut pada kadar yang berbeza. Kompleks QRS adalah teratur: cari kadar ventrikel dalam denyut seminit (kaedah 1500, nombor bulat).
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
kadar ventrikel = bpm
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient taking lithium has vomiting, diarrhea and a new coarse tremor. What should the nurse do?
AReassure the patient that a coarse tremor is expected at first
BEncourage the patient to cut down on salt and fluids
CGive the dose with food to reduce the stomach upset
DHold the next dose and report for an urgent lithium level
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
Two hours after a femoral cardiac catheterization, the nurse sees blood spreading from the puncture site. What is the first action?
ARaise the head of the bed so the patient can sit up
BApply firm, direct pressure just above the puncture site
CRemove the dressing and leave the site open to the air
DAsk the patient to bend the leg at the hip to stop the bleeding
Jawapan: C · The ACE inhibitor must be stopped first, with a gap before starting
Mengapa ini jawapannya
Combining an ACE inhibitor with sacubitril/valsartan greatly increases the risk of angioedema. The ACE inhibitor is stopped and a washout period (usually 36 hours) is observed before starting. Blood pressure, potassium and renal function are monitored.
Jawapan
C · The ACE inhibitor must be stopped first, with a gap before starting
Jawapan: C · Isolate with droplet precautions, test and expect early antivirals
Mengapa ini jawapannya
Influenza spreads mainly by droplets and contact, so the patient is isolated with droplet precautions and tested. Antivirals such as oseltamivir work best if started early, ideally within 48 hours of symptoms, and are recommended for hospitalised and high-risk patients. Vaccination of staff and patients reduces outbreaks.
Jawapan
C · Isolate with droplet precautions, test and expect early antivirals
Jawapan: B · An expanding neck swelling with noisy breathing
Mengapa ini jawapannya
A neck haematoma after carotid surgery can compress the airway quickly. It needs immediate senior help and may need the wound opened. Neurological checks for new stroke and cranial nerve damage are also part of routine care.
Jawapan
B · An expanding neck swelling with noisy breathing
Jawapan: D · A patient with Guillain–Barré syndrome whose vital capacity is falling
Mengapa ini jawapannya
A falling vital capacity and weak cough in Guillain–Barré syndrome warn of respiratory failure, which may need ventilation. The other patients have expected or less urgent problems.
Jawapan
D · A patient with Guillain–Barré syndrome whose vital capacity is falling
Jawapan: B · Pemakanan oral boleh bermula semula awal, sebaik sahaja kesakitan dan loya membenarkan
Mengapa ini jawapannya
Pemakanan oral atau enteral awal membantu mengekalkan sawar usus dan mengurangkan jangkitan berbanding puasa yang berpanjangan atau nutrisi parenteral. Dalam pankreatitis ringan, diet rendah lemak biasanya dimulakan semula sebaik sahaja boleh diterima; aras enzim tidak perlu normal terlebih dahulu.
Jawapan
B · Pemakanan oral boleh bermula semula awal, sebaik sahaja kesakitan dan loya membenarkan
Parkland gives 4 × 60 × 25 = 6000 mL in 24 hours, with 3000 mL due in the first 8 hours from the time of injury. With 6 hours left, 3000 ÷ 6 = 500 mL/h. Dividing by 8 (375 mL/h) ignores the delay. The rate is then adjusted to urine output.
Jawapan
D · 500 mL/h
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · It lowers the oncotic pressure that holds fluid in the blood vessels
Mengapa ini jawapannya
Albumin creates oncotic pressure, drawing fluid into the capillaries. When it is low, as in liver disease, nephrotic syndrome or malnutrition, fluid leaks into the tissues.
Jawapan
A · It lowers the oncotic pressure that holds fluid in the blood vessels
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · A patient with asthma who can only speak in single words
Mengapa ini jawapannya
Being unable to complete sentences is a sign of acute severe or life-threatening asthma, an airway and breathing emergency. The other patients need attention but are not immediately life-threatened.
Jawapan
A · A patient with asthma who can only speak in single words
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · A baseline HIV test
Mengapa ini jawapannya
After an occupational exposure, the wound is washed and the incident is reported at once. Baseline tests for HIV, hepatitis B and hepatitis C are taken, and post-exposure prophylaxis is started as soon as possible if indicated, ideally within hours.
Jawapan
D · A baseline HIV test
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Have the patient wash and dry their hands, then repeat the test
Mengapa ini jawapannya
Sugar residue on the fingers can give a falsely high finger-stick result. The hands are washed with soap and water and dried, and the test repeated. If the value is still high, it is confirmed and reported. Treating a false result could cause hypoglycemia.
Jawapan
D · Have the patient wash and dry their hands, then repeat the test
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan separa
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.62: alkalemia (di atas 7.45)
PaCO₂ 20 mmHg: rendah (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: rendah (22–26)
Pampasan
pampasan separa
Jawapan
pampasan separa
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan yang sesuai
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
1.5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
Bandingkan
terukur: 20 mmHg → pampasan yang sesuai
Jawapan
pampasan yang sesuai
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: QTc = 0.46 s
QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.
Ukur
QT = 10.5 × 0.04 = 0.42 s
RR = 19 × 0.04 = 0.76 s
Formula Fridericia
QTc = 0.42/∛0.76 = 0.42/0.9126 = 0.46 s
Jawapan
QTc = 0.46 s
Antara had lazim bagi lelaki (kira-kira 0.45 s) dan wanita (kira-kira 0.46 s): sempadan, bergantung pada rujukan yang digunakan. (460 ms)
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: kadar ventrikel = 58 bpm
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
Kadar atrium
P–P = 20 petak kecil = 0.80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 seminit
Kadar ventrikel
R–R = 26 petak kecil = 1.04 s → 1500 ÷ 26 = 57.69 ≈ 58 seminit
Jawapan
kadar ventrikel = 58 bpm
Jawapan
kadar ventrikel = 58 bpm
Blok darjah ketiga dengan pelepasan simpang kompleks sempit (biasanya 40–60 seminit).
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Hold the next dose and report for an urgent lithium level
Mengapa ini jawapannya
Vomiting, diarrhea and a coarse tremor suggest lithium toxicity. The nurse holds the dose and reports so a serum level can be checked; low salt or fluid intake raises lithium levels further.
Jawapan
D · Hold the next dose and report for an urgent lithium level
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Apply firm, direct pressure just above the puncture site
Mengapa ini jawapannya
Direct manual pressure just above the puncture site compresses the femoral artery and stops bleeding. The patient keeps the leg straight, and the nurse checks vital signs and distal pulses and informs the provider.
Jawapan
B · Apply firm, direct pressure just above the puncture site