Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
On day 3 after surgery, a patient has a temperature of 38.6 °C, respiratory rate 24/min, pulse 118/min, BP 92/58 mmHg and new confusion. What should the nurse do?
AEncourage oral fluids and wait for the doctor's round
BRecord the observations and continue routine care
CEscalate urgently and start the sepsis pathway
DGive paracetamol and recheck in four hours
7.Kejururawatan klinikalSederhana
What should a nurse do during a generalised tonic-clonic seizure?
AGive the patient a drink of water
BProtect the head, time the seizure and do not put anything in the mouth
CPut a tongue depressor between the teeth so that the tongue is not bitten
DHold the limbs firmly to stop the jerking and prevent injury
8.Kejururawatan klinikalSukar
Which type of drug is commonly used to treat neuropathic pain?
AAntihistamines such as cetirizine
BAntibiotics such as amoxicillin, given as a long course
CProton pump inhibitors such as omeprazole
DSome anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
Why must a blue-top (citrate) coagulation tube be filled to the correct level?
AThe blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
BAn overfull tube is needed to measure the potassium level
CThe laboratory charges extra when a tube is not filled correctly
DUnderfilled tubes always give a falsely low hemoglobin and hematocrit
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient has fatigue, weight gain and constipation. Results: TSH 24 mIU/L, free T4 low, total cholesterol 285 mg/dL (7.4 mmol/L), sodium 131 mEq/L. What is the best interpretation?
ASecondary hypothyroidism from failure of the pituitary gland
BHyperthyroidism, with suppressed thyroid hormone production
CFamilial hypercholesterolemia, unrelated to the thyroid results
DPrimary hypothyroidism, which can raise lipids and lower sodium
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Nilai latihan: Na⁺ 134 mmol/L, glukosa 26.8 mmol/L dan urea 12.9 mmol/L. Hitung osmolaliti serum Osm = 2·Na⁺ + glukosa + urea kepada nombor bulat terdekat.
Na⁺ 134 mmol/Lglukosa 26.8 mmol/Lurea 12.9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik: pH 7.31, PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Bandingkan PaCO₂ terukur dengan rumus Winter. Klik tafsiran anda.
pH 7.31PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1pampasan yang sesuai
2asidosis respiratori tambahan
3alkalosis respiratori tambahan
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1fibrilasi atrium
2rentak simpang
3rentak sinus normal
4bradikardia sinus
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Tafsirkan jalur lead II ini dengan lima langkah mengikut urutan: kadar, rentak, gelombang P, sela PR, tempoh QRS. Pada langkah yang manakah anda menemui penemuan tidak normal yang pertama? Klik langkah itu.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1kadar
2rentak
3gelombang P
4Sela PR
5Tempoh QRS
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A nurse sees a nursing assistant leave a confused patient’s bed in the highest position after care. What should the nurse do?
ALeave it because the patient is asleep
BWrite it in the assistant’s yearly review only
CLower the bed now and remind the assistant why it matters
DAsk the family to lower the bed when they next visit
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A visitor on the ward becomes threatening and shows a knife. What is the nurse’s priority?
AMove away to safety, keep others away and call security or the police
BArgue with the visitor to persuade them to leave
CTry to take the knife away from the visitor straight away before anyone is hurt
DIgnore the visitor and carry on with patient care
Jawapan: C · They lower the heart's oxygen demand and reduce arrhythmias
Mengapa ini jawapannya
Beta-blockers slow the heart and reduce contractility, lowering myocardial oxygen demand, and protect against arrhythmias. They are particularly beneficial when the ejection fraction is reduced. They are used cautiously in heart block, severe bradycardia, acute heart failure and asthma.
Jawapan
C · They lower the heart's oxygen demand and reduce arrhythmias
Jawapan: B · Respect the decision, inform the prescriber and discuss non-animal options
Mengapa ini jawapannya
Most heparins are derived from porcine intestine. Patients have the right to know and to decline. The nurse informs the prescriber, who can consider synthetic alternatives (such as fondaparinux) or mechanical prophylaxis, and documents the discussion.
Jawapan
B · Respect the decision, inform the prescriber and discuss non-animal options
Jawapan: A · Avoid it, because it can raise the drug levels
Mengapa ini jawapannya
Grapefruit inhibits the CYP3A4 enzyme and can raise ciclosporin and tacrolimus levels, leading to toxicity. Patients are advised to avoid it, and to check before starting any new medicine or supplement.
Jawapan
A · Avoid it, because it can raise the drug levels
Jawapan: C · The other adrenal gland has been suppressed
Mengapa ini jawapannya
Excess cortisol from the adenoma suppressed ACTH, so the remaining adrenal gland is shrunken and underactive. Steroid replacement is needed until it recovers, which can take months. Stopping too early risks adrenal crisis.
Jawapan: B · Decompression with a flexible sigmoidoscope and flatus tube
Mengapa ini jawapannya
Endoscopic decompression often untwists a sigmoid volvulus. Recurrence is common, so elective surgery may follow. Signs of ischaemia or perforation need emergency surgery.
Jawapan
B · Decompression with a flexible sigmoidoscope and flatus tube
Jawapan: C · Escalate urgently and start the sepsis pathway
Mengapa ini jawapannya
These findings suggest sepsis with poor perfusion. Urgent medical review and a sepsis bundle, including blood cultures, antibiotics within an hour, lactate, fluids and urine output monitoring, improve survival.
Jawapan
C · Escalate urgently and start the sepsis pathway
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: B · Protect the head, time the seizure and do not put anything in the mouth
Mengapa ini jawapannya
Remove nearby hazards, cushion the head, note the time and do not restrain or put objects in the mouth. Once jerking stops, place the patient in the recovery position and check the airway.
Jawapan
B · Protect the head, time the seizure and do not put anything in the mouth
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Some anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
Mengapa ini jawapannya
Neuropathic pain responds poorly to standard analgesics. Drugs that modify nerve signalling, such as gabapentinoids and some antidepressants, are used, with doses increased gradually.
Jawapan
D · Some anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · The blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
Mengapa ini jawapannya
Citrate tubes contain a set volume of anticoagulant. If the tube is underfilled, the extra citrate falsely prolongs the PT and aPTT, so the laboratory may reject the sample.
Jawapan
A · The blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Primary hypothyroidism, which can raise lipids and lower sodium
D · Primary hypothyroidism, which can raise lipids and lower sodium
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Osm = 308 mOsm/kg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Osmolaliti terhitung
Osm = 2·134 + 26.8 + 12.9 = 307.7 ≈ 308 mOsm/kg
Jawapan
Osm = 308 mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan yang sesuai
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
1.5·15 + 8 = 30.5 → 28.5–32.5 mmHg
Bandingkan
terukur: 31 mmHg → pampasan yang sesuai
Jawapan
pampasan yang sesuai
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak simpang
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
3. Gelombang P: terbalik, sejurus sebelum setiap QRS.
4. Sela PR: 0.08 s, lebih pendek daripada 0.12 s.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
rentak simpang
Jawapan
rentak simpang
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: kadar
Lima langkah untuk setiap jalur: 1. kadar (kaedah 300 atau 1500, atau kaedah 6 saat jika tidak teratur); 2. rentak: adakah sela R–R sama; 3. gelombang P: hadir, tegak dalam lead II, satu sebelum setiap QRS dan semuanya serupa; 4. sela PR: 0.12–0.20 s dan malar; 5. tempoh QRS: kurang daripada 0.12 s. Hanya selepas lima langkah itu namakan rentaknya. Rentak sinus normal melepasi kesemua lima: 60–100/min, teratur, P tegak sebelum setiap QRS, PR 0.12–0.20 s, QRS kurang daripada 0.12 s.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa.
4. Sela PR: 0.14 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Langkah tidak normal yang pertama
kadar → bradikardia sinus
Jawapan
kadar
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · Lower the bed now and remind the assistant why it matters
Mengapa ini jawapannya
A high bed increases the risk of a serious fall, so the nurse corrects it at once and gives brief, clear feedback. Leaving it or delaying feedback leaves the patient at risk.
Jawapan
C · Lower the bed now and remind the assistant why it matters
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Move away to safety, keep others away and call security or the police
Mengapa ini jawapannya
In a threat involving a weapon, staff keep a safe distance, protect patients where possible and call security or the police. Trying to disarm the person puts staff at serious risk.
Jawapan
A · Move away to safety, keep others away and call security or the police