Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
After chest trauma, a patient is hypotensive with reduced breath sounds on the left. Which finding suggests a haemothorax rather than a tension pneumothorax?
Sepuluh hari selepas kemoterapi, seorang pesakit mempunyai suhu 37.6 °C tetapi berasa menggigil dan tidak sihat, dengan nadi 112/min dan TD 95/60 mmHg. Apakah tindakan yang betul?
AMenenangkan pesakit, kerana suhu masih di bawah 38 °C
BMenunggu kiraan neutrofil sebelum memutuskan sebarang rawatan
CMemberikan parasetamol dan menyemak semula suhu dalam empat jam
DMerawat sebagai kemungkinan sepsis neutropenik: antibiotik IV dalam masa sejam
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Which mask is required for staff during an aerosol-generating procedure on a patient with a respiratory infection spread by aerosols?
AA cloth face covering
BA standard fluid-repellent surgical mask with a visor
CA fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
DNo mask, as long as gloves are worn
8.Kejururawatan klinikalSukar
An arterial blood gas shows a low PaO2 with a low or normal PaCO2. How is this classified?
ANormal blood gas
BType 2 respiratory failure
CMetabolic acidosis
DType 1 respiratory failure
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient's levothyroxine dose was changed today. When is the TSH usually rechecked?
AAfter about 3 days
BAfter about 1 year
CAfter about 6–8 weeks
DAfter about 24 hours
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient using an insulin pump has a glucose of 300 mg/dL (16.7 mmol/L) that has not fallen 2 hours after a correction bolus through the pump. Blood ketones are 1.8 mmol/L. What is the most likely problem and action?
ARebound after a hypo; give fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
BNormal pump function; wait for the next mealtime bolus to lower the glucose
CInsulin delivery failure; inject a correction dose by pen and change the set
DInsulin overdose from the pump; suspend the pump and stop all insulin for a day
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.37, PaCO₂ 25 mmHg (3.3 kPa) dan HCO₃⁻ 14 mmol/L. Gangguan utamanya ialah asidosis metabolik. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.37PaCO₂ 25 mmHg (3.3 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan alkalosis metabolik dengan HCO₃⁻ 43 mmol/L. Gunakan PaCO₂ yang dijangka = 0.7·HCO₃⁻ + 21 untuk mencari PaCO₂ yang dijangka.
HCO₃⁻ 43 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Jalur petunjuk II ini menunjukkan rentak sinus dengan satu jeda. Ukur jeda, selang R–R merentasinya, dalam saat.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
jeda = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Pesakit ini mempunyai perentak jantung. Tafsirkan jalur petunjuk II. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak perentak, kegagalan menangkap
2rentak idioventrikel
3blok AV darjah ketiga (lengkap)
4blok AV darjah kedua jenis II
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient is admitted with diabetic ketoacidosis. Which prescribed treatment is usually started first?
ASubcutaneous long-acting insulin only, given once
BIV isotonic fluid such as 0.9% sodium chloride
COral potassium tablets
DA high-carbohydrate meal
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
Weeks after a kidney transplant, a patient has a fever, less urine and tenderness over the new kidney. What should the nurse suspect?
Jawapan: C · Keep the whole body warm, wear gloves and stop smoking
Mengapa ini jawapannya
Keeping the core and hands warm, wearing gloves and stopping smoking reduce attacks. Vasoconstrictors such as decongestants and nicotine make it worse. During an attack, gentle warming of the hands is advised.
Jawapan
C · Keep the whole body warm, wear gloves and stop smoking
Jawapan: C · Dullness to percussion on the affected side
Mengapa ini jawapannya
Blood in the pleural space gives a dull percussion note, whereas air gives hyper-resonance. In haemothorax the neck veins are often flat because of blood loss; in tension pneumothorax they are distended. A massive haemothorax needs a large chest drain, blood replacement and surgical review.
Transplant recipients have a much higher risk of skin cancers, especially squamous cell carcinoma, because of immunosuppression. Sun protection and regular skin checks are important.
A suppressed TSH with raised free T4 and hyperthyroid symptoms in a patient on levothyroxine suggests over-replacement. The prescriber usually lowers the dose. Long-term over-replacement increases the risk of atrial fibrillation and bone loss.
Jawapan: D · They reduce the feeling of breathlessness
Mengapa ini jawapannya
In palliative care, low-dose opioids reduce the sensation of breathlessness and the anxiety it causes. Fans, positioning, relaxation and treating reversible causes are also used.
Jawapan: D · Merawat sebagai kemungkinan sepsis neutropenik: antibiotik IV dalam masa sejam
Mengapa ini jawapannya
Pesakit yang tidak sihat semasa nadir yang dijangka dirawat sebagai mengalami sepsis neutropenik walaupun tanpa demam tinggi; menggigil, takikardia dan hipotensi ialah tanda amaran. Kultur darah diambil dan antibiotik IV empirik dimulakan dalam masa 1 jam, tanpa menunggu kiraan darah. Antipiretik boleh menyembunyikan demam dan tidak patut melewatkan penilaian.
Jawapan
D · Merawat sebagai kemungkinan sepsis neutropenik: antibiotik IV dalam masa sejam
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · A fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
Mengapa ini jawapannya
Aerosol-generating procedures, such as intubation, release small infectious particles. Respirators that are fit-tested protect the wearer, while surgical masks mainly protect against droplets.
Jawapan
C · A fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Type 1 respiratory failure
Mengapa ini jawapannya
Type 1 respiratory failure is hypoxaemia without hypercapnia, as in pneumonia or pulmonary embolism. Type 2 includes a raised PaCO2 from inadequate ventilation, as in COPD exacerbations.
Jawapan
D · Type 1 respiratory failure
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · After about 6–8 weeks
Mengapa ini jawapannya
Levothyroxine has a half-life of about a week, so a steady state takes about 6 weeks. The TSH is therefore rechecked about 6–8 weeks after a dose change; checking earlier gives a misleading result.Disemak dengan:Hypothyroidism · MedlinePlus (NIH) (2024)
Jawapan
C · After about 6–8 weeks
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Insulin delivery failure; inject a correction dose by pen and change the set
Mengapa ini jawapannya
A high glucose that does not respond to a pump bolus, with rising ketones, suggests a kinked, blocked or dislodged cannula. Because pumps use only rapid-acting insulin, DKA can develop within hours. The usual advice is to give a correction dose by pen or syringe, change the infusion set, check glucose and ketones often, and seek help if ketones keep rising or vomiting starts.
Jawapan
C · Insulin delivery failure; inject a correction dose by pen and change the set
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan penuh
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.37: dalam lingkungan 7.35–7.45
PaCO₂ 25 mmHg: rendah (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: rendah (22–26)
Pampasan
Secara klinikal, semak juga pampasan dijangka: rumus Winter menjangkakan PaCO₂ 27–31 mmHg, jadi nilai 25 mmHg yang diukur menunjukkan alkalosis respiratori tambahan (gangguan campuran). Jawapan di atas ialah klasifikasi peperiksaan ROME.
pampasan penuh
Jawapan
pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 51.1 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
0.7·43 + 21 = 51.1 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 51.1 mmHg
Kenaikan itu ada had: PaCO₂ jarang melebihi kira-kira 55 mmHg daripada pampasan sahaja.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: jeda = 1.44 s
Takikardia kompleks sempit dan jeda: takikardia supraventrikel (SVT) ialah takikardia sekata pada kira-kira 150–250/min dengan kompleks QRS sempit; gelombang P biasanya tidak kelihatan kerana tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T. Takikardia sinus pada orang dewasa yang berehat biasanya di bawah kira-kira 150/min dan mempunyai gelombang P yang kelihatan sebelum setiap QRS; kepakan atrium dengan konduksi 2:1 sering berjalan pada kira-kira 150/min dan menunjukkan gelombang gigi gergaji. Dalam penahanan sinus, nod sinus berhenti menjana buat seketika: satu jeda tanpa gelombang P dan tanpa QRS yang panjangnya bukan nombor bulat kitaran P–P (jeda tepat dua atau tiga kitaran menunjukkan blok keluar sinus sebaliknya).
Ukur
36 kotak kecil dari R ke R merentasi jeda
Tukar
jeda = 36 × 0.04 s = 1.44 s
Bandingkan dengan P–P
1.44 ÷ 0.88 ≈ 1.6 kitaran P–P, bukan nombor bulat
Jawapan
jeda = 1.44 s
Tiada gelombang P muncul dalam jeda, dan jeda itu bukan nombor bulat kitaran P–P: penahanan sinus. Jeda tepat dua atau tiga kitaran akan menunjukkan blok keluar sinus.
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak perentak, kegagalan menangkap
Rentak perentak: impuls perentak jantung kelihatan sebagai spike perentak menegak yang sempit. Selepas spike ventrikel, QRS lebar (0.12 s atau lebih), kerana impuls merebak dari wayar perentak melalui otot dan bukan melalui sistem konduksi; dengan perentakan ventrikel kanan ia selalunya kebanyakannya negatif dalam petunjuk II. Spike sebelum setiap gelombang P bermakna perentakan atrium, dan perentak jantung dua ruang (AV) menunjukkan spike atrium dan gelombang P, kemudian, selepas lengah AV yang diprogramkan, spike ventrikel dan QRS yang lebar. Tangkapan bermakna setiap spike diikuti oleh depolarisasi. Kegagalan menangkap ialah spike tanpa gelombang P atau QRS selepasnya; kegagalan mengesan (spike yang tidak mengendahkan denyutan pesakit sendiri) dan kegagalan berentak (tiada spike apabila ia sepatutnya ada) ialah kerosakan klasik yang lain.
Lima langkah
1. Kadar: 5 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 50 seminit.
2. Rentak: spike perentak adalah sekata (setiap 0.92 s), tetapi R–R tidak sekata, kerana QRS tiada selepas sesetengah spike.
3. Gelombang P: tiada yang kelihatan.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.14 s dan lebar selepas spike yang ditangkap; 2 spike tidak diikuti oleh QRS (tiada tangkapan).
Tafsiran
rentak perentak, kegagalan menangkap
Jawapan
rentak perentak, kegagalan menangkap
Kegagalan menangkap: perentak jantung menembak tetapi jantung tidak bertindak balas. Buku teks menganggapnya segera untuk dilaporkan, kerana pesakit mungkin bergantung pada perentak jantung.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · IV isotonic fluid such as 0.9% sodium chloride
Mengapa ini jawapannya
Patients with DKA are severely dehydrated, so IV isotonic fluid is started first. IV insulin follows, with close monitoring of potassium, which can fall quickly.
Jawapan
B · IV isotonic fluid such as 0.9% sodium chloride
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Rejection of the transplant
Mengapa ini jawapannya
Fever, falling urine output and graft tenderness are signs of possible rejection. The nurse reports promptly, because early treatment can save the kidney.