Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit menjalani terapi luka tekanan negatif. Pam berbunyi amaran dan pembalut telah hilang kedapnya. Apakah tindakan yang paling sesuai?
AMemulihkan kedap; jika gagal tepat pada masanya, bertukar kepada pembalut lembap
BMembiarkan span dalam luka tanpa sedutan selama beberapa hari sehingga semakan
CMenyumbat luka dengan kasa kering di atas span dan menampalnya dengan ketat
DMenaikkan sedutan kepada tetapan maksimum untuk menarik kedap kembali
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Gangguan elektrolit manakah yang paling berbahaya bagi rentak jantung?
AFosfat rendah
BKlorida tinggi
CKalium tinggi atau rendah
DNatrium rendah
8.Kejururawatan klinikalSukar
After a viral illness, a patient has sharp chest pain that is worse lying flat and eased by sitting forward. What is the most likely cause?
AStable angina
BPulmonary oedema
CPericarditis
DAortic dissection
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient takes high-dose furosemide. Besides potassium, which electrolyte is most commonly lowered?
APhosphate
BUric acid
CMagnesium
DSodium bicarbonate
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient on lithium has had vomiting and diarrhea for 3 days and has been taking ibuprofen. They now have a coarse tremor and confusion. The lithium level is 2.2 mEq/L. What is the best interpretation and action?
AIbuprofen side effects only; give it with food
BA low level; ask for the lithium dose to be raised
CLithium toxicity; hold lithium and report urgently
DA normal level; continue lithium as prescribed
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik dengan HCO₃⁻ 16 mmol/L. Gunakan rumus Winter untuk mencari PaCO₂ yang dijangka (tengah julat) dalam mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan pH 7.32, PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa) dan HCO₃⁻ 14 mmol/L, dengan Na⁺ 142 dan Cl⁻ 90 mmol/L. Gunakan sela anion dan nisbah delta untuk mengklik tafsiran yang terbaik.
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1takikardia ventrikel
2takikardia supraventrikel (SVT)
3takikardia sinus
4flutter atrium, konduksi 2:1
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Seorang pesakit tanpa nadi yang dapat dirasa mempunyai rentak teratur ini pada monitor (aktiviti elektrik tanpa nadi). Rawatan manakah yang dinamakan oleh garis panduan resusitasi dewasa untuknya? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1CPR (rentak yang tidak boleh dikejutkan)
2perentakan transkutan
3kardioversi bersegerak
4defibrilasi segera
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Seorang jururawat yang biasanya bekerja dalam obstetrik ditugaskan sementara ke unit perubatan dewasa. Pesakit manakah yang paling sesuai ditugaskan kepada jururawat ini?
APesakit pneumonia yang stabil dengan antibiotik oral
BPesakit dengan infusi insulin berterusan untuk ketoasidosis diabetes
CPesakit dengan trakeostomi baharu
DPesakit dengan pendarahan gastrousus atas yang aktif
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A patient taking an MAO inhibitor antidepressant is taught about diet. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will check with the pharmacist before cold remedies.”
Jawapan: D · To make sputum thinner and easier to cough up
Mengapa ini jawapannya
Mucolytics reduce sputum viscosity, which can make expectoration easier and may reduce exacerbations in some people with COPD. They are not bronchodilators or antibiotics. Cough suppressants are generally avoided in productive cough.
Jawapan: C · Bertukar kepada kanula hidung pada aliran rendah, mengekalkan SpO₂ pada 88–92%
Mengapa ini jawapannya
Oksigen dipreskripsikan kepada julat sasaran dan tidak patut dihentikan semasa waktu makan pada pesakit yang memerlukannya. Kanula hidung membolehkan makan dan bercakap; aliran (contohnya 1–2 L/min) dititrasi untuk mengekalkan ketepuan dalam julat sasaran. Oksigen kepekatan tinggi berisiko menyebabkan hiperkapnia.
Jawapan
C · Bertukar kepada kanula hidung pada aliran rendah, mengekalkan SpO₂ pada 88–92%
Jawapan: C · Kebocoran CSF akibat keretakan tengkorak
Mengapa ini jawapannya
Cecair jernih dari hidung atau telinga selepas kecederaan kepala mungkin CSF, menunjukkan keretakan tengkorak basal. Ia patut dilaporkan. Pesakit diberitahu supaya tidak menghembus hidung, dan tiub hidung atau penyedutan dielakkan. Kebocoran CSF meningkatkan risiko meningitis.
Jawapan: C · "U" can be misread as a zero, giving a tenfold dose
Mengapa ini jawapannya
A handwritten "U" can look like a 0, turning 10 units into 100. The word "units" must be written in full. Insulin errors are a well-known cause of serious harm.
Jawapan
C · "U" can be misread as a zero, giving a tenfold dose
Jawapan: A · It increases gut movement against the blockage
Mengapa ini jawapannya
Metoclopramide stimulates gastric and intestinal motility, which can worsen pain and risk perforation in complete mechanical obstruction. Other antiemetics are chosen.
Jawapan
A · It increases gut movement against the blockage
Jawapan: A · Memulihkan kedap; jika gagal tepat pada masanya, bertukar kepada pembalut lembap
Mengapa ini jawapannya
NPWT memerlukan kedap kedap udara. Jika kedap atau sedutan hilang dan tidak dapat dipulihkan dengan segera (banyak garis panduan menyatakan dalam kira-kira 2 jam), span dikeluarkan dan diganti dengan pembalut piawai untuk mengurangkan risiko jangkitan. Pengilang dan garis panduan tempatan menentukan selang yang selamat.
Jawapan
A · Memulihkan kedap; jika gagal tepat pada masanya, bertukar kepada pembalut lembap
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · Kalium tinggi atau rendah
Mengapa ini jawapannya
Kedua-dua hiperkalemia dan hipokalemia boleh menyebabkan aritmia yang mengancam nyawa. Kalium tidak boleh sekali-kali diberikan sebagai bolus IV pantas yang tidak dicairkan.
Jawapan
C · Kalium tinggi atau rendah
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · Pericarditis
Mengapa ini jawapannya
Pericarditis typically causes sharp, positional chest pain relieved by sitting forward, sometimes with a pericardial rub. Viral infection is a common cause.
Jawapan
C · Pericarditis
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Magnesium
Mengapa ini jawapannya
Loop diuretics block the Na-K-2Cl transporter in the loop of Henle, where much magnesium and calcium are also reabsorbed. They therefore commonly cause hypokalemia and hypomagnesemia, and they can raise uric acid and bicarbonate.Disemak dengan:Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
Jawapan
C · Magnesium
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Lithium toxicity; hold lithium and report urgently
Mengapa ini jawapannya
A level of 2.2 mEq/L with coarse tremor and confusion is lithium toxicity. Fluid loss and NSAIDs both reduce lithium excretion by the kidneys. The dose is held, the provider is informed at once, and fluids and close monitoring are expected; severe cases may need dialysis.
Jawapan
C · Lithium toxicity; hold lithium and report urgently
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 32 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Rumus Winter
PaCO₂ = 1.5·16 + 8 = 32 mmHg
julat: 30–34 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 32 mmHg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: alkalosis metabolik tambahan
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Sela anion
AG = 142 − (90 + 14) = 38
Nisbah delta
(38 − 12)/(24 − 14) = 2.6
alkalosis metabolik tambahan
Jawapan
alkalosis metabolik tambahan
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: takikardia supraventrikel (SVT)
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC. Takikardia kompleks sempit dan jeda: takikardia supraventrikel (SVT) ialah takikardia sekata pada kira-kira 150–250/min dengan kompleks QRS sempit; gelombang P biasanya tidak kelihatan kerana tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T. Takikardia sinus pada orang dewasa yang berehat biasanya di bawah kira-kira 150/min dan mempunyai gelombang P yang kelihatan sebelum setiap QRS; kepakan atrium dengan konduksi 2:1 sering berjalan pada kira-kira 150/min dan menunjukkan gelombang gigi gergaji. Dalam penahanan sinus, nod sinus berhenti menjana buat seketika: satu jeda tanpa gelombang P dan tanpa QRS yang panjangnya bukan nombor bulat kitaran P–P (jeda tepat dua atau tiga kitaran menunjukkan blok keluar sinus sebaliknya).
3. Gelombang P: tiada kelihatan; pada kadar ini ia tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.06 s, sempit (di bawah 0.12 s), jadi rentak bermula di atas ventrikel.
Tafsiran
takikardia supraventrikel (SVT)
Jawapan
takikardia supraventrikel (SVT)
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: CPR (rentak yang tidak boleh dikejutkan)
Aktiviti elektrik tanpa nadi (PEA): PEA tidak boleh dilihat pada jalur. Monitor menunjukkan aktiviti elektrik yang teratur (rentak selain VF, VT atau asistol) tetapi pesakit tidak mempunyai nadi yang dapat dirasa, jadi ia dikenali dengan memeriksa pesakit. Dalam garis panduan resusitasi dewasa, PEA dan asistol ialah rentak henti jantung yang tidak boleh dikejutkan: CPR berkualiti tinggi, epinefrin secepat mungkin dan pencarian punca yang boleh dipulihkan (Hs dan Ts, seperti hipovolemia, hipoksia, pneumotoraks tekanan dan tamponad jantung). VF dan VT tanpa nadi ialah rentak yang boleh dikejutkan.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa.
4. Sela PR: 0.12 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.10 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
takikardia sinus
Apa yang ditunjukkan oleh pesakit
tiada nadi walaupun ada aktiviti elektrik yang teratur: aktiviti elektrik tanpa nadi (PEA), rentak henti jantung yang tidak boleh dikejutkan
Jawapan
CPR (rentak yang tidak boleh dikejutkan)
Jawapan
CPR (rentak yang tidak boleh dikejutkan)
PEA dikenal pasti di sisi katil, tidak pernah daripada jalur sahaja. Ini ialah latihan peperiksaan, bukan panduan klinikal.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Pesakit pneumonia yang stabil dengan antibiotik oral
Mengapa ini jawapannya
Jururawat sementara patut menerima pesakit yang stabil yang penjagaannya menggunakan kemahiran am. Trakeostomi baharu, pendarahan aktif dan infusi insulin untuk DKA memerlukan pengalaman khusus unit dan pemantauan rapi.
Jawapan
A · Pesakit pneumonia yang stabil dengan antibiotik oral
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · “I can still eat aged cheese and cured salami.”
Mengapa ini jawapannya
MAO inhibitors with tyramine-rich foods, such as aged cheese and cured meats, can cause a hypertensive crisis. Patients avoid these foods, check medicines with a pharmacist and report a severe headache.
Jawapan
D · “I can still eat aged cheese and cured salami.”