Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
A patient arrives five hours after the onset of a stroke. A CT angiogram shows a blockage of a large artery in the brain. What is the most appropriate next step?
AUrgent referral for assessment for mechanical thrombectomy
BGive aspirin and plan a review on the ward tomorrow
CStart IV alteplase immediately without further imaging
DNo treatment, because the time for any reperfusion has passed
Seorang dewasa seberat 70 kg mempunyai lecuran 40% jumlah luas permukaan badan. Menggunakan formula Parkland, bagaimanakah kristaloid 24 jam pertama biasanya dibahagikan?
ASatu perempat dalam 8 jam pertama dari ketibaan, selebihnya dalam 16 jam
BSeparuh dalam 8 jam pertama dari masa lecuran, separuh lagi dalam 16 jam berikutnya
CJumlah yang sama setiap jam selama 24 jam, dikira dari ketibaan di hospital
DSemuanya dalam jam pertama, kemudian cecair oral sahaja untuk baki hari
7.Kejururawatan klinikalSederhana
When should discharge planning usually begin?
AOnly after the patient asks to go home
BAfter the patient has been home for a week
COn the morning of discharge
DOn or soon after admission
8.Kejururawatan klinikalSukar
A nurse notices that a wrong dose of a drug was prepared but was caught before it was given. What should be done?
ATell only the patient's family
BReport it as a near miss through the incident reporting system
CDiscipline the nurse who prepared it on the spot in front of colleagues
DSay nothing, because no harm reached the patient
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient with HIV on antiretroviral therapy has an undetectable viral load. What does this mean?
AThe treatment can now be stopped without any risk
BThe treatment is suppressing the virus very well
CThe CD4 count must now be dangerously low too
DThe virus has been completely cured and removed
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Mengapakah keputusan HbA1c boleh mengelirukan pada pesakit yang menerima transfusi darah yang banyak dua minggu lalu?
AHbA1c tepat dalam setiap situasi
BBanyak sel darah merah ialah sel penderma, yang tidak terdedah kepada glukosa pesakit
CTransfusi sentiasa menaikkan HbA1c kepada paras tinggi secara palsu
DHbA1c mengukur gula pada sel darah putih, bukan sel darah merah
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.38, PaCO₂ 68 mmHg (9.1 kPa) dan HCO₃⁻ 39 mmol/L. Gangguan utamanya ialah asidosis respiratori. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.38PaCO₂ 68 mmHg (9.1 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan alkalosis metabolik dengan HCO₃⁻ 35 mmol/L. Gunakan PaCO₂ yang dijangka = 0.7·HCO₃⁻ + 21 untuk mencari PaCO₂ yang dijangka.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1bradikardia sinus
2rentak sinus dengan PVC
3aritmia sinus
4rentak sinus normal
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Pesakit ini mempunyai perentak jantung. Tafsirkan jalur petunjuk II. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak perentak, kegagalan menangkap
2rentak idioventrikel
3rentak simpang
4rentak perentak dua ruang (AV)
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Pernyataan manakah yang menunjukkan kefahaman yang betul tentang akauntabiliti dalam pendelegasian?
A"Jika tugas itu tersilap, hanya pembantu yang bertanggungjawab."
B"Pembantu jururawat bertanggungjawab sama ada tugas itu betul untuk didelegasikan."
C"Saya kekal bertanggungjawab atas keputusan mendelegasikan dan menyusuli hasilnya."
D"Apabila saya mendelegasikan tugas, ia tidak lagi menjadi urusan saya."
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A patient at 32 weeks of pregnancy feels dizzy and faint while lying flat on her back. What should the nurse do first?
Jawapan: A · They block the platelet ADP (P2Y12) receptor
Mengapa ini jawapannya
Clopidogrel, prasugrel and ticagrelor block the P2Y12 ADP receptor on platelets, reducing aggregation. With aspirin, they form dual antiplatelet therapy after acute coronary syndromes and stents. Warfarin inhibits vitamin K-dependent factors; dabigatran inhibits thrombin.
Jawapan: B · Cover it with a vented chest seal or a dressing taped on three sides
Mengapa ini jawapannya
An open (sucking) chest wound lets air enter the pleural space. A vented chest seal or a dressing taped on three sides acts as a flap valve, letting air out but not in. A fully sealed dressing can cause a tension pneumothorax. A chest drain is placed away from the wound.
Jawapan
B · Cover it with a vented chest seal or a dressing taped on three sides
Jawapan: D · To ease tremor and palpitations while other treatment starts
Mengapa ini jawapannya
A beta-blocker quickly controls adrenergic symptoms such as tachycardia, tremor and anxiety. It does not lower hormone production, so a thionamide, radioactive iodine or surgery is still needed.
Jawapan
D · To ease tremor and palpitations while other treatment starts
Jawapan: A · Urgent referral for assessment for mechanical thrombectomy
Mengapa ini jawapannya
IV thrombolysis is usually given within 4.5 hours of onset. Mechanical thrombectomy for a large vessel occlusion can be done later, typically up to 6 hours and in selected patients up to 24 hours, based on imaging. Time still matters, so referral is urgent.
Jawapan
A · Urgent referral for assessment for mechanical thrombectomy
Jawapan: B · Air can be heard even when the tube is in the lung
Mengapa ini jawapannya
Auscultation of injected air cannot distinguish the stomach from the lungs or oesophagus, and misplaced tubes have caused deaths. pH testing of aspirate or X-ray is used instead.
Jawapan
B · Air can be heard even when the tube is in the lung
Jawapan: B · Separuh dalam 8 jam pertama dari masa lecuran, separuh lagi dalam 16 jam berikutnya
Mengapa ini jawapannya
Parkland memberikan 4 × 70 × 40 = 11 200 mL dalam 24 jam. Separuh (5600 mL) diberikan dalam 8 jam pertama yang dikira dari masa lecuran, bukan dari ketibaan, dan selebihnya dalam 16 jam. Kadar kemudian dilaraskan mengikut pengeluaran air kencing.
Jawapan
B · Separuh dalam 8 jam pertama dari masa lecuran, separuh lagi dalam 16 jam berikutnya
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · On or soon after admission
Mengapa ini jawapannya
Discharge planning starts early so that needs such as equipment, care packages, medicines and follow-up are ready when the patient is fit to leave.
Jawapan
D · On or soon after admission
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: B · Report it as a near miss through the incident reporting system
Mengapa ini jawapannya
Near misses are reported so that causes can be studied and systems improved. A just, open culture encourages reporting without blame.
Jawapan
B · Report it as a near miss through the incident reporting system
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · The treatment is suppressing the virus very well
Mengapa ini jawapannya
An undetectable viral load shows that antiretroviral therapy is suppressing viral replication. The virus remains in the body, so treatment must continue. People with a sustained undetectable viral load do not transmit HIV sexually.
Jawapan
B · The treatment is suppressing the virus very well
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · Banyak sel darah merah ialah sel penderma, yang tidak terdedah kepada glukosa pesakit
Mengapa ini jawapannya
HbA1c terbentuk apabila glukosa melekat pada hemoglobin sepanjang hayat sel darah merah. Sel penderma yang ditransfusi dan keadaan yang memendekkan hayat sel darah merah memberikan nilai rendah secara palsu, maka log glukosa atau penanda lain digunakan sebaliknya.
Jawapan
B · Banyak sel darah merah ialah sel penderma, yang tidak terdedah kepada glukosa pesakit
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan penuh
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.38: dalam lingkungan 7.35–7.45
PaCO₂ 68 mmHg: tinggi (35–45)
HCO₃⁻ 39 mmol/L: tinggi (22–26)
Pampasan
pampasan penuh
Jawapan
pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 45.5 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
0.7·35 + 21 = 45.5 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 45.5 mmHg
Kenaikan itu ada had: PaCO₂ jarang melebihi kira-kira 55 mmHg daripada pampasan sahaja.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: aritmia sinus
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
Lima langkah
1. Kadar: 7 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 70 seminit.
2. Rentak: tidak teratur, R–R dari 0.84 hingga 1.04 s, memanjang dan memendek secara beransur-ansur.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa.
4. Sela PR: 0.14 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.06 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
aritmia sinus
Jawapan
aritmia sinus
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak perentak dua ruang (AV)
Rentak perentak: impuls perentak jantung kelihatan sebagai spike perentak menegak yang sempit. Selepas spike ventrikel, QRS lebar (0.12 s atau lebih), kerana impuls merebak dari wayar perentak melalui otot dan bukan melalui sistem konduksi; dengan perentakan ventrikel kanan ia selalunya kebanyakannya negatif dalam petunjuk II. Spike sebelum setiap gelombang P bermakna perentakan atrium, dan perentak jantung dua ruang (AV) menunjukkan spike atrium dan gelombang P, kemudian, selepas lengah AV yang diprogramkan, spike ventrikel dan QRS yang lebar. Tangkapan bermakna setiap spike diikuti oleh depolarisasi. Kegagalan menangkap ialah spike tanpa gelombang P atau QRS selepasnya; kegagalan mengesan (spike yang tidak mengendahkan denyutan pesakit sendiri) dan kegagalan berentak (tiada spike apabila ia sepatutnya ada) ialah kerosakan klasik yang lain.
3. Gelombang P: setiap gelombang P mengikut spike perentaknya sendiri (perentakan atrium).
4. Selang AV: spike kedua muncul 0.18 s selepas yang pertama (lengah AV yang diprogramkan).
5. QRS: 0.16 s, lebar, sejurus selepas spike kedua (perentakan ventrikel).
Tafsiran
rentak perentak dua ruang (AV)
Jawapan
rentak perentak dua ruang (AV)
QRS yang direntak memang lebar secara semula jadi; jangan panggil ia blok berkas cabang atau rentak ventrikel.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · "Saya kekal bertanggungjawab atas keputusan mendelegasikan dan menyusuli hasilnya."
Mengapa ini jawapannya
Jururawat yang mendelegasikan bertanggungjawab atas keputusan mendelegasikan dan atas penyeliaan serta penilaian. Penerima delegasi bertanggungjawab melaksanakan tugas dengan betul dalam lingkungan kecekapannya.
Jawapan
C · "Saya kekal bertanggungjawab atas keputusan mendelegasikan dan menyusuli hasilnya."
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Turn her onto her left side
Mengapa ini jawapannya
Lying on the back lets the uterus compress the inferior vena cava, reducing blood return to the heart. Turning to the left side relieves the pressure and restores the blood pressure.