Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
A 62-year-old with known reflux reports burning central chest pain with sweating and breathlessness that began while walking. What should the nurse do first?
ARecord a 12-lead ECG and escalate as possible cardiac pain
BBook a routine endoscopy for later in the week
CAdvise the patient to avoid spicy food at future meals
DGive an antacid and reassess the pain in an hour
7.Kejururawatan klinikalSederhana
A patient without diabetes is started on high-dose prednisolone. Why might capillary blood glucose be monitored?
ASteroids destroy the pancreas
BSteroids make glucose meters inaccurate
CSteroids always cause hypoglycaemia
DSteroids can raise the blood glucose
8.Kejururawatan klinikalSukar
Set penemuan manakah yang paling baik membezakan kejutan kardiogenik daripada kejutan hipovolemik?
AKulit sejuk dan pucat
BTekanan vena jugular meningkat dan krepitasi paru-paru
CPengeluaran air kencing berkurang
DTakikardia, hipotensi dan nadi periferi yang lemah dan halus
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
Seorang pesakit menerima enoksaparin subkutan (heparin berat molekul rendah). Pernyataan manakah tentang pemantauan yang betul?
AaPTT mesti diperiksa setiap 6 jam untuk melaraskan dos
BINR digunakan untuk melaraskan setiap dos, seperti warfarin
CTiada sebarang ujian darah pun diperlukan
DTiada aPTT rutin; platelet dan fungsi buah pinggang diperiksa sebaliknya
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Four patients had a thyroidectomy earlier today. Which result should the nurse act on first?
AHemoglobin 12.1 g/dL (121 g/L) after surgery
BCalcium 7.2 mg/dL (1.8 mmol/L) with tingling lips
CSodium 136 mEq/L on IV fluids after surgery
DGlucose 145 mg/dL (8.0 mmol/L) after surgery
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Nilai latihan: Na⁺ 140 mmol/L, glukosa 23.1 mmol/L dan urea 2.6 mmol/L. Hitung osmolaliti serum Osm = 2·Na⁺ + glukosa + urea kepada nombor bulat terdekat.
Na⁺ 140 mmol/Lglukosa 23.1 mmol/Lurea 2.6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan alkalosis metabolik dengan HCO₃⁻ 46 mmol/L. Gunakan PaCO₂ yang dijangka = 0.7·HCO₃⁻ + 21 untuk mencari PaCO₂ yang dijangka.
HCO₃⁻ 46 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1aritmia sinus
2flutter atrium, konduksi 4:1
3rentak sinus dengan PVC
4fibrilasi atrium
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan masalah konduksi antara atrium dengan ventrikel. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak simpang
2blok AV darjah pertama
3blok AV darjah kedua jenis II
4blok AV darjah ketiga (lengkap)
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Using the Emergency Severity Index, which level fits a 70-year-old with chest pressure that suggests a heart attack, but normal vital signs?
ALevel 4
BLevel 5
CLevel 1
DLevel 2
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
Four laboratory results come back at once. Which one should the nurse report first?
AHemoglobin 6.5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed
BGlucose 180 mg/dL after a meal in a patient with diabetes
CPotassium 3.4 mEq/L in a patient on a diuretic
DCreatinine 1.3 mg/dL in an older adult, unchanged from last week
Jawapan: C · Keep the whole body warm, wear gloves and stop smoking
Mengapa ini jawapannya
Keeping the core and hands warm, wearing gloves and stopping smoking reduce attacks. Vasoconstrictors such as decongestants and nicotine make it worse. During an attack, gentle warming of the hands is advised.
Jawapan
C · Keep the whole body warm, wear gloves and stop smoking
Jawapan: C · Menyambungnya semula, atau memasukkan hujung tiub ke dalam air steril, kemudian menilai
Mengapa ini jawapannya
Tiub yang terputus membenarkan udara atmosfera memasuki ruang pleura. Menyambungnya semula dengan pantas, atau merendam hujung tiub 2–3 cm dalam air steril sebagai kedap sementara, memulihkan injap sehala. Kemudian nilai kesukaran bernafas dan maklumkan pasukan. Pengapitan yang berpanjangan berisiko menyebabkan pneumotoraks tegang.
Jawapan
C · Menyambungnya semula, atau memasukkan hujung tiub ke dalam air steril, kemudian menilai
Jawapan: B · Too high harms the kidney; too low risks rejection
Mengapa ini jawapannya
Tacrolimus has a narrow therapeutic range and many interactions. High levels can cause nephrotoxicity, tremor and high glucose, while low levels risk rejection. Trough levels are taken before the morning dose.
Jawapan
B · Too high harms the kidney; too low risks rejection
When the pituitary cannot make enough TSH, the thyroid is not stimulated, so both TSH and free T4 are low. In primary thyroid failure, TSH is high. In secondary hypothyroidism, free T4, not TSH, is used to guide the dose.
Jawapan: C · Serotonin syndrome with some antidepressants, and seizures
Mengapa ini jawapannya
Tramadol is a weak opioid that also inhibits serotonin and noradrenaline reuptake. It can lower the seizure threshold and cause serotonin syndrome with SSRIs and other serotonergic drugs.
Jawapan
C · Serotonin syndrome with some antidepressants, and seizures
Jawapan: A · Record a 12-lead ECG and escalate as possible cardiac pain
Mengapa ini jawapannya
Cardiac pain can feel like heartburn. Exertional pain with sweating and breathlessness must be treated as possible acute coronary syndrome until excluded, so an ECG and urgent review come first.
Jawapan
A · Record a 12-lead ECG and escalate as possible cardiac pain
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Steroids can raise the blood glucose
Mengapa ini jawapannya
Glucocorticoids increase glucose production and insulin resistance, causing steroid-induced hyperglycaemia. Glucose monitoring identifies patients who need treatment.
Jawapan
D · Steroids can raise the blood glucose
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: B · Tekanan vena jugular meningkat dan krepitasi paru-paru
Mengapa ini jawapannya
Kedua-dua jenis menyebabkan takikardia, hipotensi, kulit sejuk dan pengeluaran air kencing rendah. Dalam kejutan kardiogenik jantung yang gagal menyebabkan kesesakan vena dan edema pulmonari, maka bolus cecair yang besar boleh memburukkannya.
Jawapan
B · Tekanan vena jugular meningkat dan krepitasi paru-paru
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Tiada aPTT rutin; platelet dan fungsi buah pinggang diperiksa sebaliknya
Mengapa ini jawapannya
Enoksaparin mempunyai kesan yang boleh diramal, maka aPTT tidak digunakan untuk memantaunya. Kiraan platelet membantu mengesan trombositopenia teraruh heparin, dan fungsi buah pinggang penting kerana ubat ini disingkirkan oleh buah pinggang. Paras anti-Xa mungkin digunakan semasa kehamilan, obesiti atau penyakit buah pinggang.
Jawapan
D · Tiada aPTT rutin; platelet dan fungsi buah pinggang diperiksa sebaliknya
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · Calcium 7.2 mg/dL (1.8 mmol/L) with tingling lips
Mengapa ini jawapannya
Hypocalcemia after thyroid surgery, from parathyroid injury, can progress to tetany and laryngospasm. Tingling lips are an early sign, so the nurse assesses the airway and Chvostek and Trousseau signs and reports at once. The other results are expected after surgery.Disemak dengan:Calcium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Jawapan
B · Calcium 7.2 mg/dL (1.8 mmol/L) with tingling lips
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Osm = 306 mOsm/kg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Osmolaliti terhitung
Osm = 2·140 + 23.1 + 2.6 = 305.7 ≈ 306 mOsm/kg
Jawapan
Osm = 306 mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 53.2 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
0.7·46 + 21 = 53.2 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 53.2 mmHg
Kenaikan itu ada had: PaCO₂ jarang melebihi kira-kira 55 mmHg daripada pampasan sahaja.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: fibrilasi atrium
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
Lima langkah
1. Kadar: 9 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 90 seminit.
2. Rentak: tidak teratur secara tidak menentu, R–R dari 0.48 hingga 1.00 s tanpa corak.
3. Gelombang P: tiada; garis dasar menunjukkan gelombang fibrilasi kecil yang tidak teratur.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
fibrilasi atrium
Jawapan
fibrilasi atrium
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: blok AV darjah ketiga (lengkap)
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
2. Rentak: R–R teratur (2.04 s) dan P–P teratur (0.84 s), tetapi kedua-duanya bebas antara satu sama lain.
3. Gelombang P: tegak dan teratur pada 71 seminit, tetapi tidak berkaitan dengan kompleks QRS; ada yang tersembunyi dalam QRS atau gelombang T.
4. Sela PR: berbeza dari denyutan ke denyutan; tiada hubungan tetap.
5. QRS: 0.14 s, lebar (0.12 s atau lebih).
Tafsiran
blok AV darjah ketiga (lengkap)
Jawapan
blok AV darjah ketiga (lengkap)
Blok jenis II dan darjah ketiga ialah blok yang boleh tiba-tiba berkembang, maka buku teks meletakkannya lebih serius daripada jenis I.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Level 2
Mengapa ini jawapannya
Possible acute coronary syndrome is a high-risk situation, so the patient is ESI level 2 and should be seen very soon. Level 1 is kept for patients who need an immediate life-saving intervention.
Jawapan
D · Level 2
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Hemoglobin 6.5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed
Mengapa ini jawapannya
A hemoglobin of 6.5 g/dL (65 g/L) in a bleeding patient shows severe anemia and may need urgent transfusion. The other results are mildly abnormal or stable.
Jawapan
A · Hemoglobin 6.5 g/dL (65 g/L) in a patient with a GI bleed