Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
After an anaphylactic reaction to a bee sting that responded to adrenaline (epinephrine), a patient asks to go home immediately. Which advice is most appropriate?
AStay for observation, then go home with an adrenaline auto-injector and teaching
BStay in hospital for at least two weeks on daily intravenous antihistamines
CGo home straight away, because anaphylaxis never recurs once adrenaline has worked
DGo home and take antihistamines only if the throat swells
At the end of an operation, the final count shows one swab missing. What should happen?
ATell the surgeon, search, and X-ray if it is not found
BLet the patient leave and search the theatre later
CRecord the count as correct to avoid a delay
DClose the wound, as the swab was probably thrown away
7.Kejururawatan klinikalSederhana
A nurse finds a patient lying on the floor beside the bed. What should be done first?
AComplete the incident report form
BLift the patient straight back into bed so they are comfortable
CPhone the patient's family
DCheck the patient for injuries before moving them
8.Kejururawatan klinikalSukar
A nurse teaches a patient with a new ileostomy. Which statement shows a need for further teaching?
A"My output will be firm and formed like before."
B"My stoma should look pink or red and moist."
C"I will drink extra fluids when it is hot."
D"I will empty the bag when it is about a third to half full."
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
Paras palung vankomisin berada di atas julat sasaran. Kesan advers manakah yang menjadi kebimbangan utama?
AKiraan platelet yang meningkat (trombositosis)
BGlukosa darah rendah (hipoglisemia)
CKerosakan buah pinggang (nefrotoksisiti)
DSembelit dan kembung perut
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Seorang pesakit dengan keadaan paru-paru jangka panjang mempunyai bikarbonat serum 32 mEq/L, PaCO₂ arteri yang sentiasa tinggi dan pH 7.36. Keadaan manakah yang paling sesuai?
ACOPD dengan pengekalan CO₂ kronik dan pampasan metabolik
BKetoasidosis diabetes akut dengan dehidrasi teruk dan muntah
COverdos aspirin akut dengan pernafasan pantas
DCirit-birit teruk akut dengan kehilangan bikarbonat yang besar
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.51, PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa) dan HCO₃⁻ 24 mmol/L. Gangguan utamanya ialah alkalosis respiratori. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.51PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Nilai latihan: Na⁺ 138, Cl⁻ 108 dan HCO₃⁻ 11 mmol/L. Hitung nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), menggunakan AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Beri dua tempat perpuluhan.
Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 11 mmol/L
nisbah delta =
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak simpang dipercepat
2takikardia ventrikel
3takikardia supraventrikel (SVT)
4flutter atrium, konduksi 2:1
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Kenal pasti rentak pada jalur lead II ini. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1asistol
2rentak simpang
3bradikardia sinus
4blok AV darjah ketiga (lengkap)
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A woman calls to say her husband suddenly has a drooping face and slurred speech. What should the nurse advise?
ALet him lie down and see if it improves
BDrive him to the hospital yourself after he has eaten dinner
CBook an appointment with his doctor next week
DCall emergency services now and note the time it started
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A nurse has a needlestick injury from a used needle. What should the nurse do first?
Jawapan: D · In the morning, to avoid needing the toilet at night
Mengapa ini jawapannya
Loop diuretics produce a brisk diuresis that lasts several hours. Taking them in the morning (and a second dose by early afternoon if prescribed) avoids nocturia, broken sleep and night-time falls.
Jawapan
D · In the morning, to avoid needing the toilet at night
Jawapan: A · Stay for observation, then go home with an adrenaline auto-injector and teaching
Mengapa ini jawapannya
Biphasic reactions can occur hours after the first reaction resolves, so patients are observed for a period determined by severity and local guidance. Before discharge they receive adrenaline auto-injectors with training, a written plan and referral to an allergy service.
Jawapan
A · Stay for observation, then go home with an adrenaline auto-injector and teaching
Jawapan: B · Changes in mood, such as irritability, low mood or anger
Mengapa ini jawapannya
Levetiracetam is widely used and has few drug interactions, but it can cause mood changes, irritability, depression and, rarely, suicidal thoughts. Patients and families should report these. Gum overgrowth is linked to phenytoin.
Jawapan
B · Changes in mood, such as irritability, low mood or anger
Jawapan: B · Use healthy sites and check glucose often, as less insulin may be needed
Mengapa ini jawapannya
Lipohypertrophy causes poor and unpredictable absorption. When the patient switches to healthy tissue, more insulin is absorbed, so hypos can occur. Glucose is monitored closely, and doses may need to be reduced.
Jawapan
B · Use healthy sites and check glucose often, as less insulin may be needed
Jawapan: B · Kira-kira 2–3 mm lebih besar daripada stoma di sekelilingnya
Mengapa ini jawapannya
Apertur dipotong agar muat rapat di sekeliling stoma, meninggalkan margin kecil kira-kira 2–3 mm (kira-kira 1/8 inci). Terlalu besar mendedahkan kulit kepada output; terlalu kecil boleh memotong stoma. Stoma mengecut dalam minggu-minggu pertama, jadi pengukuran diulang.
Jawapan
B · Kira-kira 2–3 mm lebih besar daripada stoma di sekelilingnya
Jawapan: A · Tell the surgeon, search, and X-ray if it is not found
Mengapa ini jawapannya
Any discrepancy is reported immediately, the wound is checked before closure, the area and waste are searched, and an X-ray is taken if the item is not found. The event is documented and reported.
Jawapan
A · Tell the surgeon, search, and X-ray if it is not found
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Check the patient for injuries before moving them
Mengapa ini jawapannya
After a fall, the patient is assessed first, including airway, breathing, circulation, head injury and possible fractures, before deciding how to move them safely. The fall is then reported and the care plan reviewed.
Jawapan
D · Check the patient for injuries before moving them
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · "My output will be firm and formed like before."
Mengapa ini jawapannya
Ileostomy output is liquid to porridge-like because it bypasses the colon. The other statements describe correct care: good hydration, emptying the bag before it is too heavy and recognising a healthy stoma.
Jawapan
A · "My output will be firm and formed like before."
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Kerosakan buah pinggang (nefrotoksisiti)
Mengapa ini jawapannya
Paras vankomisin yang tinggi dikaitkan dengan kecederaan buah pinggang akut dan, kurang kerap, kerosakan pendengaran. Jururawat melaporkan keputusan itu sebelum dos seterusnya dan memeriksa kreatinin serta keluaran air kencing.
Jawapan
C · Kerosakan buah pinggang (nefrotoksisiti)
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · COPD dengan pengekalan CO₂ kronik dan pampasan metabolik
Mengapa ini jawapannya
Dalam pengekalan CO₂ kronik, seperti dalam COPD teruk, buah pinggang menyimpan bikarbonat dalam tempoh beberapa hari dan membawa pH kembali ke arah normal, selalunya ke hujung bawah julat. DKA dan cirit-birit menurunkan bikarbonat, dan overdos aspirin menyebabkan pernafasan pantas yang menurunkan PaCO₂.Disemak dengan:Respiratory Acidosis · StatPearls (NCBI Bookshelf)
Jawapan
A · COPD dengan pengekalan CO₂ kronik dan pampasan metabolik
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: tanpa pampasan
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.51: alkalemia (di atas 7.45)
PaCO₂ 31 mmHg: rendah (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: biasa (22–26)
Pampasan
tanpa pampasan
Jawapan
tanpa pampasan
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: nisbah delta = 0.5385
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Sela anion
AG = 138 − (108 + 11) = 19
Nisbah delta
(19 − 12)/(24 − 11) = 7/13 = 0.5385
Jawapan
nisbah delta = 0.5385
Di bawah 1: asidosis sela anion normal tambahan.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: takikardia supraventrikel (SVT)
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC. Takikardia kompleks sempit dan jeda: takikardia supraventrikel (SVT) ialah takikardia sekata pada kira-kira 150–250/min dengan kompleks QRS sempit; gelombang P biasanya tidak kelihatan kerana tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T. Takikardia sinus pada orang dewasa yang berehat biasanya di bawah kira-kira 150/min dan mempunyai gelombang P yang kelihatan sebelum setiap QRS; kepakan atrium dengan konduksi 2:1 sering berjalan pada kira-kira 150/min dan menunjukkan gelombang gigi gergaji. Dalam penahanan sinus, nod sinus berhenti menjana buat seketika: satu jeda tanpa gelombang P dan tanpa QRS yang panjangnya bukan nombor bulat kitaran P–P (jeda tepat dua atau tiga kitaran menunjukkan blok keluar sinus sebaliknya).
3. Gelombang P: tiada kelihatan; pada kadar ini ia tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.08 s, sempit (di bawah 0.12 s), jadi rentak bermula di atas ventrikel.
Tafsiran
takikardia supraventrikel (SVT)
Jawapan
takikardia supraventrikel (SVT)
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: asistol
Rentak ventrikel: takikardia ventrikel ialah rentetan tiga atau lebih kompleks lebar (0.12 s atau lebih) berturut-turut pada lebih daripada 100/min, biasanya 150–250/min, teratur, tanpa gelombang P yang berkaitan. Fibrilasi ventrikel ialah gelombang yang kacau-bilau dan tidak teratur tanpa gelombang P, kompleks QRS atau gelombang T yang dapat dikenal pasti dan tiada kadar yang boleh dikira. Asistol ialah garisan yang hampir rata tanpa aktiviti ventrikel; garisan rata sentiasa disahkan dengan memeriksa pesakit, lead dan gandaan serta lead kedua. Dalam garis panduan resusitasi, VF dan VT tanpa nadi ialah rentak yang boleh dikejutkan dan asistol bukan.
Lima langkah
1. Kadar: tiada kadar ventrikel yang boleh dikira.
2. Rentak: tiada; garisan yang hampir rata.
3. Gelombang P: tiada yang dapat dikenal pasti.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: tiada kompleks QRS.
Tafsiran
asistol
Jawapan
asistol
Garisan rata sentiasa disemak: periksa pesakit, lead dan gandaan, serta lihat lead kedua, kerana elektrod yang longgar atau VF halus boleh kelihatan seperti asistol.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Call emergency services now and note the time it started
Mengapa ini jawapannya
Stroke is time-critical. Emergency services can begin assessment on the way and take the patient to a stroke center; the time of onset guides treatment.
Jawapan
D · Call emergency services now and note the time it started
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Wash the area with soap and water
Mengapa ini jawapannya
The wound is washed with soap and water at once. The nurse then reports the injury immediately so the source patient can be tested and post-exposure treatment considered.