Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
An older ex-smoker has a dry cough and worsening breathlessness over a year, finger clubbing and fine "Velcro-like" crackles at both bases at the end of inspiration. Which condition is most likely?
Seorang lelaki warga emas tidak membuang air kecil selama 10 jam, mengalami sakit abdomen bawah dan imbasan pundi kencing 1100 mL. Kreatinin telah meningkat. Apakah punca dan tindakan yang paling mungkin?
ANefropati kontras; mengatur hemodialisis kecemasan hari ini
BDiabetes insipidus; memberikan desmopresin dan menyekat cecair
CRetensi urin; memasang kateter seperti yang dipreskripsikan dan memerhatikan diuresis besar
DDehidrasi; memberikan bolus cecair dan menyemak semula kreatinin esok
A patient asks whether to take their usual bisoprolol on the morning of surgery. What is the usual guidance?
ATake it only after the operation is finished
BStop it one week before any operation
CTake a double dose to protect the heart
DUsually continue it with a sip of water, unless told otherwise
7.Kejururawatan klinikalSederhana
A very anxious patient breathes rapidly for a long period. Which change is expected?
ARespiratory alkalosis from a low PaCO2
BMetabolic alkalosis from vomiting
CMetabolic acidosis from a low bicarbonate
DRespiratory acidosis from a high PaCO2
8.Kejururawatan klinikalSukar
Perubahan ECG manakah yang secara klasik dikaitkan dengan hiperkalemia teruk?
ADepresi ST sahaja
BSelang PR yang memendek
CGelombang T tinggi dan runcing
DGelombang U yang ketara
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
For most hospitalized adults with diabetes who are critically ill, which glucose target range is commonly recommended?
AAbout 140–180 mg/dL (7.8–10 mmol/L)
BAbout 250–300 mg/dL (13.9–16.7 mmol/L)
CAbout 60–80 mg/dL (3.3–4.4 mmol/L)
DAbout 300–350 mg/dL (16.7–19.4 mmol/L)
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Which patient's result should the nurse act on first?
APlatelets 140 × 10³/µL in a patient with mild chronic liver disease
BFerritin 15 ng/mL in a well patient with known iron-deficiency anemia on oral iron
CHemoglobin 6.4 g/dL (64 g/L) with new chest pain and a pulse of 124/min
DHemoglobin 9.6 g/dL (96 g/L) in a patient with stable chronic kidney disease
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa). Gunakan peraturan bahawa dalam alkalosis respiratori akut HCO₃⁻ menurun 2 mmol/L bagi setiap 10 mmHg PaCO₂ di bawah 40, bermula dari HCO₃⁻ 24 mmol/L, untuk mencari HCO₃⁻ yang dijangka.
Pada aras laut, gas latihan yang diambil pada oksigen 21% menunjukkan PaO₂ 68 mmHg (9.1 kPa) dan PaCO₂ 48 mmHg (6.4 kPa). Gunakan PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 untuk mencari Kecerunan A–a.
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak simpang
2aritmia sinus
3flutter atrium, konduksi 2:1
4fibrilasi atrium
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Tafsirkan jalur lead II ini dengan lima langkah mengikut urutan: kadar, rentak, gelombang P, sela PR, tempoh QRS. Pada langkah yang manakah anda menemui penemuan tidak normal yang pertama? Klik langkah itu.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1kadar
2rentak
3gelombang P
4Sela PR
5Tempoh QRS
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient has taken prednisone (prednisolone in many countries) for several months. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will report signs of infection early.”
B“I will take the tablets with food.”
C“I will stop the tablets as soon as I feel better.”
D“I will tell my dentist and other doctors that I take a steroid.”
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
Di jabatan kecemasan, pesakit manakah yang patut terus ke bilik rawatan?
ASeorang berumur 30 tahun dengan sakit tekak selama dua hari dan suhu 38.0 °C
BSeorang berumur 45 tahun yang meminta preskripsi ulangan
CSeorang berumur 60 tahun dengan tekanan dada, berpeluh dan loya selama 20 minit
DSeorang berumur 25 tahun dengan pergelangan tangan terseliuh dan tanda vital normal
Heparin tidak berfraksi IV mempunyai kesan yang berubah-ubah dan dititrasi mengikut aPTT (atau aras anti-Xa) menurut protokol yang dipreskripsikan. Kiraan platelet juga diperiksa untuk mengesan trombositopenia akibat heparin. D-dimer digunakan untuk membantu menyingkirkan trombosis, bukan memantau rawatan.
Idiopathic pulmonary fibrosis causes progressive breathlessness, a dry cough, clubbing and fine end-inspiratory crackles. Spirometry shows a restrictive pattern and CT shows fibrosis. Treatment includes antifibrotic drugs, pulmonary rehabilitation, oxygen and palliative care.
Jawapan: C · Tekanan arteri min tolak tekanan intrakranial
Mengapa ini jawapannya
CPP = MAP − ICP. CPP sekurang-kurangnya kira-kira 60 mmHg biasanya disasarkan pada orang dewasa dengan kecederaan otak. Jika ICP meningkat atau MAP menurun, CPP menurun dan otak menjadi iskemia.
Jawapan: C · Retensi urin; memasang kateter seperti yang dipreskripsikan dan memerhatikan diuresis besar
Mengapa ini jawapannya
Retensi urin, selalunya akibat pembesaran prostat, boleh menyebabkan AKI pascarenal. Melegakan sekatan dengan kateter ialah rawatannya. Selepas saliran isi padu yang besar, sesetengah pesakit mengalami diuresis pasca-obstruktif yang ketara, jadi imbangan cecair, elektrolit dan tekanan darah dipantau.
Jawapan
C · Retensi urin; memasang kateter seperti yang dipreskripsikan dan memerhatikan diuresis besar
Jawapan: B · An established descending or sigmoid colostomy
Mengapa ini jawapannya
Irrigation instils water into a sigmoid or descending colostomy to empty the bowel at set times. It is not used for ileostomies or urostomies and needs specialist teaching.
Jawapan
B · An established descending or sigmoid colostomy
Jawapan: D · Usually continue it with a sip of water, unless told otherwise
Mengapa ini jawapannya
Beta-blockers are usually continued around surgery because sudden withdrawal can cause rebound tachycardia and ischaemia. The patient follows the specific instructions from the preoperative assessment.
Jawapan
D · Usually continue it with a sip of water, unless told otherwise
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Respiratory alkalosis from a low PaCO2
Mengapa ini jawapannya
Hyperventilation blows off CO2, raising the pH. Symptoms can include tingling of the lips and fingers and lightheadedness.
Jawapan
A · Respiratory alkalosis from a low PaCO2
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · Gelombang T tinggi dan runcing
Mengapa ini jawapannya
Hiperkalemia menyebabkan gelombang T runcing, kemudian QRS yang melebar dan mungkin corak gelombang sinus serta henti jantung. Hipokalemia menyebabkan gelombang T mendatar dan gelombang U.
Jawapan
C · Gelombang T tinggi dan runcing
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · About 140–180 mg/dL (7.8–10 mmol/L)
Mengapa ini jawapannya
For most critically ill patients, insulin is used to keep glucose around 140–180 mg/dL (7.8–10 mmol/L); UK guidance uses a similar range of about 6–10 mmol/L. Lower targets increase the risk of hypoglycemia, and persistently higher levels increase infection and other complications.
Jawapan
A · About 140–180 mg/dL (7.8–10 mmol/L)
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Hemoglobin 6.4 g/dL (64 g/L) with new chest pain and a pulse of 124/min
Mengapa ini jawapannya
Severe anemia with chest pain and tachycardia suggests the heart is not receiving enough oxygen, which needs urgent action, often including transfusion. The other results are mildly abnormal but expected or stable.
Jawapan
C · Hemoglobin 6.4 g/dL (64 g/L) with new chest pain and a pulse of 124/min
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: HCO₃⁻ = 21.6 mmol/L
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Perubahan PaCO₂
|28 − 40| = 12 mmHg → 1.2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ yang dijangka
HCO₃⁻ = 24 − 2·1.2 = 21.6 mmol/L
Jawapan
HCO₃⁻ = 21.6 mmol/L
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Kecerunan A–a = 21.73 mmHg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
Lima langkah
1. Kadar: 8 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 80 seminit.
2. Rentak: tidak teratur secara tidak menentu, R–R dari 0.50 hingga 0.90 s tanpa corak.
3. Gelombang P: tiada; garis dasar menunjukkan gelombang fibrilasi kecil yang tidak teratur.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
fibrilasi atrium
Jawapan
fibrilasi atrium
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: Sela PR
Lima langkah untuk setiap jalur: 1. kadar (kaedah 300 atau 1500, atau kaedah 6 saat jika tidak teratur); 2. rentak: adakah sela R–R sama; 3. gelombang P: hadir, tegak dalam lead II, satu sebelum setiap QRS dan semuanya serupa; 4. sela PR: 0.12–0.20 s dan malar; 5. tempoh QRS: kurang daripada 0.12 s. Hanya selepas lima langkah itu namakan rentaknya. Rentak sinus normal melepasi kesemua lima: 60–100/min, teratur, P tegak sebelum setiap QRS, PR 0.12–0.20 s, QRS kurang daripada 0.12 s.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa.
4. Sela PR: 0.26 s, malar, lebih panjang daripada 0.20 s.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Langkah tidak normal yang pertama
Sela PR → blok AV darjah pertama
Jawapan
Sela PR
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”
Mengapa ini jawapannya
Stopping long-term corticosteroids suddenly can cause adrenal crisis, so they are tapered as prescribed. Taking them with food, telling other prescribers and reporting infection are correct.
Jawapan
C · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · Seorang berumur 60 tahun dengan tekanan dada, berpeluh dan loya selama 20 minit
Mengapa ini jawapannya
Tekanan dada dengan berpeluh dan loya mungkin serangan jantung, maka pesakit memerlukan ECG dalam masa beberapa minit. Pesakit lain stabil dan boleh menunggu dengan selamat.
Jawapan
C · Seorang berumur 60 tahun dengan tekanan dada, berpeluh dan loya selama 20 minit