Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Shortly after a permanent pacemaker is inserted via the subclavian vein, the patient becomes breathless with reduced breath sounds on that side. What complication should be suspected?
Seorang pesakit pneumonia dengan oksigen hidung aliran tinggi pada 50 L/min dengan FiO₂ 0.6 mempunyai SpO₂ 90%, RR 34/min dan menggunakan otot aksesori. Apakah tindakan yang paling sesuai?
AMeneruskan sokongan yang sama dan menyemak semula dalam empat jam
BMembaringkan pesakit mendatar supaya otot pernafasan dapat berehat
CMembuat eskalasi segera kepada penjagaan kritikal untuk semakan sokongan pernafasan
DMenukar kepada kanula hidung pada 4 L/min untuk mengurangkan kekeringan hidung
A patient with three fractured ribs is taking shallow breaths because of pain. Why is effective analgesia a priority?
ARib pain always means the heart is damaged
BShallow breathing can lead to atelectasis and pneumonia
CPain relief is only needed for the patient's comfort
DGood analgesia makes rib fractures heal fully within a few days
7.Kejururawatan klinikalSederhana
How should a nurse communicate with a patient who has impaired hearing?
ATalk to the patient's relative instead of to the patient directly
BFace the patient, speak clearly and reduce background noise
CShout loudly from the end of the bed so they can hear
DSpeak very quickly to save time
8.Kejururawatan klinikalSukar
A nurse phones a doctor about a deteriorating patient using SBAR. Which statement belongs in the "R" section?
A"He was admitted three days ago with pneumonia."
B"His blood pressure is 85/50 and he is confused."
C"I am calling about Mr Smith, who is breathless."
D"Please review him within the next 15 minutes."
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A urine culture report states "mixed growth of three organisms, likely contamination." What is the nurse's best response?
AInform the provider and arrange a new, correctly collected sample
BDiscard the report, because a mixed growth is always normal
CStart treatment for all three organisms with three antibiotics
DRecord the result as a confirmed urinary tract infection
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
The nurse teaches a patient who is collecting a 24-hour urine sample at home. Which statement shows a need for further teaching?
A"I'll empty my bladder at the end time and add that urine"
B"If I forget to save one void, I'll just carry on to the end"
C"I'll ask whether any foods or drugs should be avoided first"
D"I'll keep the container cool as the laboratory told me to"
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Nilai latihan: Na⁺ 152 mmol/L, glukosa 20.2 mmol/L dan urea 16.7 mmol/L. Hitung osmolaliti serum Osm = 2·Na⁺ + glukosa + urea kepada nombor bulat terdekat.
Na⁺ 152 mmol/Lglukosa 20.2 mmol/Lurea 16.7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik: pH 7.32, PaCO₂ 36 mmHg (4.8 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L. Bandingkan PaCO₂ terukur dengan rumus Winter. Klik tafsiran anda.
pH 7.32PaCO₂ 36 mmHg (4.8 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1pampasan yang sesuai
2asidosis respiratori tambahan
3alkalosis respiratori tambahan
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak sinus dengan PVC
2rentak sinus normal
3fibrilasi atrium
4aritmia sinus
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Kenal pasti rentak pada jalur lead II ini. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak simpang
2rentak idioventrikel
3asistol
4bradikardia sinus
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient taking lisinopril develops swelling of the lips and tongue. What should the nurse do first?
ATell the patient this is a common, harmless effect
BAssess the airway and call for urgent help
CGive the next dose of lisinopril with water
DApply a cold pack and recheck in an hour
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A patient has central chest pain that started 30 minutes ago at rest and has not eased with rest or nitroglycerin. What does this suggest?
AStable angina that will pass without treatment
BMuscle strain that needs a warm compress
CIndigestion that is best treated with an antacid and a glass of milk
DA possible myocardial infarction that needs urgent action
Subclavian puncture can injure the pleura and cause a pneumothorax. A chest X-ray is usually taken after implantation. Other complications include haematoma, lead displacement and infection.
Jawapan: C · Membuat eskalasi segera kepada penjagaan kritikal untuk semakan sokongan pernafasan
Mengapa ini jawapannya
Keperluan oksigen yang tinggi dengan takipnea dan peningkatan kerja pernafasan walaupun oksigen aliran tinggi menunjukkan kegagalan pernafasan yang bertambah teruk. Semakan penjagaan kritikal awal diperlukan untuk eskalasi seperti CPAP, NIV atau intubasi. Mengurangkan sokongan atau menunggu berisiko menyebabkan henti pernafasan.
Jawapan
C · Membuat eskalasi segera kepada penjagaan kritikal untuk semakan sokongan pernafasan
Jawapan: A · Drink plenty of fluid so the urine stays pale
Mengapa ini jawapannya
High fluid intake is the most important measure for preventing stones. Dietary calcium is usually not restricted, because it binds oxalate in the gut. High-dose vitamin C can increase oxalate.
Jawapan: D · The other adrenal gland has been suppressed
Mengapa ini jawapannya
Excess cortisol from the adenoma suppressed ACTH, so the remaining adrenal gland is shrunken and underactive. Steroid replacement is needed until it recovers, which can take months. Stopping too early risks adrenal crisis.
Jawapan: C · Air can be heard even when the tube is in the lung
Mengapa ini jawapannya
Auscultation of injected air cannot distinguish the stomach from the lungs or oesophagus, and misplaced tubes have caused deaths. pH testing of aspirate or X-ray is used instead.
Jawapan
C · Air can be heard even when the tube is in the lung
Jawapan: B · Shallow breathing can lead to atelectasis and pneumonia
Mengapa ini jawapannya
Uncontrolled chest wall pain prevents deep breaths and coughing, leading to atelectasis, sputum retention and pneumonia, particularly in older adults. Multimodal analgesia, sometimes with regional blocks, and physiotherapy are used.
Jawapan
B · Shallow breathing can lead to atelectasis and pneumonia
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: B · Face the patient, speak clearly and reduce background noise
Mengapa ini jawapannya
Facing the patient in good light, speaking clearly at a normal pace, checking hearing aids and reducing noise improves communication. Written information can also help.
Jawapan
B · Face the patient, speak clearly and reduce background noise
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · "Please review him within the next 15 minutes."
Mengapa ini jawapannya
In SBAR, R is the recommendation or request, such as a review within a time frame. The other statements belong to Assessment, Background and Situation.
Jawapan
D · "Please review him within the next 15 minutes."
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · Inform the provider and arrange a new, correctly collected sample
Mengapa ini jawapannya
Several organisms in one urine sample usually mean contamination from the skin or perineum during collection. The provider is informed, and a new clean-catch or catheter-port sample is usually needed before an infection can be confirmed.
Jawapan
A · Inform the provider and arrange a new, correctly collected sample
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · "If I forget to save one void, I'll just carry on to the end"
Mengapa ini jawapannya
A 24-hour collection is valid only if every void in the period is saved; if a void is lost, the nurse or clinic is told and the collection is usually restarted. Keeping the container cool as instructed, adding the final void at the end time and asking about restrictions are correct.
Jawapan
B · "If I forget to save one void, I'll just carry on to the end"
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Osm = 341 mOsm/kg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Osmolaliti terhitung
Osm = 2·152 + 20.2 + 16.7 = 340.9 ≈ 341 mOsm/kg
Jawapan
Osm = 341 mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan yang sesuai
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
1.5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
Bandingkan
terukur: 36 mmHg → pampasan yang sesuai
Jawapan
pampasan yang sesuai
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: aritmia sinus
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
Lima langkah
1. Kadar: 7 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 70 seminit.
2. Rentak: tidak teratur, R–R dari 0.74 hingga 1.06 s, memanjang dan memendek secara beransur-ansur.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa.
4. Sela PR: 0.16 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
aritmia sinus
Jawapan
aritmia sinus
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak idioventrikel
Lebih banyak rentak ventrikel: torsades de pointes ialah takikardia ventrikel polimorfik, biasanya 150–250/min, yang kompleks lebarnya berubah ketinggian dan berpusing di sekitar garis dasar, menghala ke atas untuk beberapa denyutan dan kemudian ke bawah. Buku teks mengaitkannya dengan selang QT yang memanjang, dan magnesium sulfat ialah ubat yang dinamakan oleh garis panduan resusitasi untuknya. Rentak idioventrikel ialah rentak lepasan ventrikel: QRS sekata dan lebar (0.12 s atau lebih), tiada gelombang P, pada 20–40/min (rentak idioventrikel terpecut berjalan pada 40–100/min). VT monomorfik mempunyai kompleks lebar yang serupa pada lebih daripada 100/min. VF adalah kucar-kacir, tanpa sebarang kompleks yang berulang.
5. QRS: 0.18 s, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil, dengan gelombang T menghala ke arah bertentangan.
Tafsiran
rentak idioventrikel
Jawapan
rentak idioventrikel
Rentak idioventrikel ialah rentak lepasan: ventrikel mengambil alih kerana perentak di atasnya telah gagal.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Assess the airway and call for urgent help
Mengapa ini jawapannya
Angioedema is a rare but dangerous effect of ACE inhibitors. The airway comes first: the nurse assesses breathing, calls for urgent help and holds the drug.
Jawapan
B · Assess the airway and call for urgent help
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · A possible myocardial infarction that needs urgent action
Mengapa ini jawapannya
Chest pain that lasts and is not relieved by rest or nitroglycerin suggests acute coronary syndrome, possibly a heart attack. The nurse acts at once: ECG, escalation and prescribed treatment.
Jawapan
D · A possible myocardial infarction that needs urgent action