Kejururawatan Perubatan-Pembedahan: pek ulang kaji kilat

Perubatan-pembedahan: kardiovaskular & respiratori

Kaedah

1. Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
2. Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
3. Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
4. Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
5. Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.

Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal

Kaedah

1. Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
2. Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
3. Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
4. Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
5. Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.

Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi

Kaedah

1. Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
2. Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
3. Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
4. Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
5. Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.

Nilai makmal & elektrolit

Kaedah

1. Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
2. Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
3. Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
4. Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
5. Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.

Tafsiran gas darah arteri

Julat normal

pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L

ROME

Respiratori: PaCO₂ berlawanan dengan pH; Metabolik: HCO₃⁻ sama dengan pH

Rumus Winter

PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2

Alkalosis metabolik

PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21

Sela anion

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12

Sela terbetul albumin

AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)

Nisbah delta

(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)

Nisbah P/F

PaO₂/FiO₂

Persamaan gas alveolus

PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8

Osmolaliti serum

2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

Kaedah

1. Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
2. Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
3. Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
4. Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
5. Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.

Tafsiran jalur rentak ECG

Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)

1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV

Kadar denyutan jantung, rentak teratur

300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)

Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur

Kompleks QRS dalam 6 s × 10

Sela PR normal

0.12–0.20 s

Tempoh QRS normal

< 0.12 s

QTc (Bazett)

QT/√RR

QTc (Fridericia)

QT/∛RR

QTc (Framingham)

QT + 154·(1 − RR)

Kadar sinus

bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min

Kadar pelepasan

simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min

Rentak laju

SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)

Kaedah

1. Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
2. Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
3. Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
4. Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
5. Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.

Pemberian keutamaan & delegasi

Kaedah

1. Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
2. Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
3. Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
4. Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
5. Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.