Kejururawatan Perubatan-Pembedahan: pek ulang kaji kilat

Lembaran formula, langkah kaedah utama untuk setiap topik dan 16 soalan latihan, dengan penyelesaian penuh di bahagian belakang.

Soalan baharuKembali ke kursus

Dalam tetingkap cetak, pilih “Simpan sebagai PDF” untuk menyimpan salinan pada peranti anda.

1Formula dan kaedah

Perubatan-pembedahan: kardiovaskular & respiratori

Kaedah

  1. Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
  2. Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
  3. Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
  4. Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
  5. Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.

Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal

Kaedah

  1. Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
  2. Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
  3. Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
  4. Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
  5. Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.

Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi

Kaedah

  1. Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
  2. Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
  3. Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
  4. Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
  5. Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.

Nilai makmal & elektrolit

Kaedah

  1. Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
  2. Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
  3. Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
  4. Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
  5. Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.

Tafsiran gas darah arteri

Julat normal
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratori: PaCO₂ berlawanan dengan pH; Metabolik: HCO₃⁻ sama dengan pH
Rumus Winter
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alkalosis metabolik
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
Sela anion
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Sela terbetul albumin
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
Nisbah delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Nisbah P/F
PaO₂/FiO₂
Persamaan gas alveolus
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
Osmolaliti serum
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

Kaedah

  1. Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
  2. Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
  3. Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
  4. Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.

Tafsiran jalur rentak ECG

Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)

Kaedah

  1. Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
  2. Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
  3. Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
  4. Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
  5. Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.

Pemberian keutamaan & delegasi

Kaedah

  1. Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
  2. Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
  3. Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
  4. Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
  5. Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.

2Soalan latihan

1.Perubatan-pembedahan: kardiovaskular & respiratoriSederhana

In heart failure, why does activation of the renin–angiotensin–aldosterone system worsen symptoms over time?

  1. AIt lowers the blood pressure to very low levels over time
  2. BIt makes the kidneys pass too much dilute urine each day
  3. CIt slows the heart rate dangerously
  4. DIt causes sodium and water retention and vasoconstriction
2.Perubatan-pembedahan: kardiovaskular & respiratoriSukar

A nurse teaches a patient how to measure blood pressure at home. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will take two readings and write them both down."
  2. B"I will measure it straight after my morning jog."
  3. C"I will sit with my back supported and my arm at heart level."
  4. D"I will rest quietly for five minutes before measuring."
3.Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renalSederhana

Which statement about the PSA blood test is correct?

  1. AA normal result always rules out any prostate cancer
  2. BIt can be raised by benign problems as well as by cancer
  3. CA raised result always means prostate cancer
  4. DIt is only raised in women with bladder cancer
4.Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renalSukar

A patient with long-standing diabetes suddenly has many new floaters and painless loss of vision in one eye. What is most likely, and what is needed?

  1. AA migraine aura, needing pain relief
  2. BNormal ageing of the lens, needing new glasses
  3. CDry eyes, needing lubricating drops
  4. DA bleed into the eye from retinopathy, needing urgent review
5.Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologiSederhana

Why should antacids usually be taken at a different time from other medicines?

  1. AThey stop the kidneys from clearing other drugs
  2. BThey destroy other drugs before they are swallowed
  3. CThey can reduce the absorption of many other drugs
  4. DThey make all other drugs much more toxic
6.Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologiSukar

After surgery, a patient keeps asking for analgesia before it is due, watches the clock and rates pain 8/10. What is the most appropriate interpretation?

  1. APain may be undertreated; reassess and ask for a review of the plan
  2. BThe patient is addicted and should have analgesia withheld
  3. CThe patient needs only distraction and no change in drugs
  4. DThe patient is exaggerating, so the pain scores should be ignored for now
7.Kejururawatan klinikalSederhana

Which ECG change is typical of hypokalaemia?

  1. AST elevation in leads II, III and aVF
  2. BTall, peaked T waves
  3. CA very short PR interval with a delta wave
  4. DFlattened T waves and prominent U waves
8.Kejururawatan klinikalSukar

A nurse phones a doctor about a deteriorating patient using SBAR. Which statement belongs in the "R" section?

  1. A"Please review him within the next 15 minutes."
  2. B"His blood pressure is 85/50 and he is confused."
  3. C"He was admitted three days ago with pneumonia."
  4. D"I am calling about Mr Smith, who is breathless."
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana

A patient takes high-dose biotin supplements for hair and nails. Why should the nurse report this before blood tests?

  1. ABiotin lowers the hemoglobin by destroying the red cells
  2. BBiotin makes the blood clot in the tube before testing
  3. CBiotin causes a true rise in blood glucose in all patients
  4. DBiotin can distort some immunoassays, such as troponin or TSH
10.Nilai makmal & elektrolitSukar

A patient has painless jaundice, itching, dark urine and pale stools. ALP is markedly raised, conjugated (direct) bilirubin is high and ALT is only mildly raised. What is the most likely cause?

  1. AGilbert syndrome, a harmless inherited bilirubin disorder
  2. BBlockage of bile flow, for example by a tumor in the bile duct
  3. CAcute viral hepatitis with widespread liver cell damage
  4. DIncreased breakdown of red blood cells (hemolytic anemia)
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana

Nilai latihan: Na⁺ 145 mmol/L, glukosa 15.7 mmol/L dan urea 16.7 mmol/L. Hitung osmolaliti serum Osm = 2·Na⁺ + glukosa + urea kepada nombor bulat terdekat.

Na⁺ 145 mmol/Lglukosa 15.7 mmol/Lurea 16.7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar

Gas latihan menunjukkan alkalosis metabolik dengan HCO₃⁻ 46 mmol/L. Gunakan PaCO₂ yang dijangka = 0.7·HCO₃⁻ + 21 untuk mencari PaCO₂ yang dijangka.

HCO₃⁻ 46 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
II25 mm/s · 10 mm/mV

Ukur sela QT dan sela R–R pada jalur lead II yang teratur ini, kemudian kira QTc yang dibetulkan mengikut kadar dengan formula Bazett QTc = QT/√RR (kedua-duanya dalam saat). Berikan jawapan dalam saat kepada tiga tempat perpuluhan.

lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
QTc = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
II25 mm/s · 10 mm/mV

Jalur lead II ini menunjukkan blok AV, jadi atrium dan ventrikel berdenyut pada kadar yang berbeza. Kompleks QRS adalah teratur: cari kadar ventrikel dalam denyut seminit (kaedah 1500, nombor bulat).

lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
kadar ventrikel = bpm
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana

A malnourished patient admitted with alcohol use disorder needs IV glucose. Which vitamin is given before or with it?

  1. AThiamine (vitamin B1)
  2. BVitamin C (ascorbic acid)
  3. CVitamin D (calciferol)
  4. DVitamin K (phytonadione)
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar

A patient has a chest drain for a pneumothorax. The nurse sees constant bubbling in the water-seal chamber. What does this most likely mean?

  1. AThe lung has fully re-expanded, so the drain is ready to come out
  2. BThe suction is set too low and needs to be turned up
  3. CAn air leak in the patient or the system that needs checking
  4. DThe drain is working normally and no action is needed

3Larutan

1.Perubatan-pembedahan: kardiovaskular & respiratori

Jawapan: D · It causes sodium and water retention and vasoconstriction

Mengapa ini jawapannya

Reduced cardiac output activates RAAS and the sympathetic system. Angiotensin II constricts vessels (raising afterload) and aldosterone retains sodium and water (raising preload and congestion). ACE inhibitors, ARBs, mineralocorticoid antagonists and beta-blockers block these harmful loops.

Jawapan

D · It causes sodium and water retention and vasoconstriction
2.Perubatan-pembedahan: kardiovaskular & respiratori

Jawapan: B · "I will measure it straight after my morning jog."

Mengapa ini jawapannya

Home readings should be taken after resting quietly for about 5 minutes, sitting with back supported, feet flat and the arm supported at heart level, with no recent exercise, caffeine or smoking. Two readings are often recorded. Measuring after exercise gives falsely high results.

Jawapan

B · "I will measure it straight after my morning jog."
3.Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal

Jawapan: B · It can be raised by benign problems as well as by cancer

Mengapa ini jawapannya

PSA can rise with BPH, prostatitis, UTI, recent ejaculation or instrumentation, as well as cancer. A normal level does not exclude cancer. Results are interpreted with symptoms, examination and other tests.

Jawapan

B · It can be raised by benign problems as well as by cancer
4.Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal

Jawapan: D · A bleed into the eye from retinopathy, needing urgent review

Mengapa ini jawapannya

Proliferative diabetic retinopathy causes fragile new blood vessels that can bleed into the vitreous, causing sudden floaters or vision loss. It needs same-day or urgent ophthalmology review. Retinal detachment is also possible.

Jawapan

D · A bleed into the eye from retinopathy, needing urgent review
5.Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi

Jawapan: C · They can reduce the absorption of many other drugs

Mengapa ini jawapannya

Antacids can bind or change the absorption of drugs such as some antibiotics (tetracyclines, quinolones), iron and levothyroxine. Doses are usually separated by a couple of hours.

Jawapan

C · They can reduce the absorption of many other drugs
6.Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi

Jawapan: A · Pain may be undertreated; reassess and ask for a review of the plan

Mengapa ini jawapannya

Clock-watching often reflects inadequate analgesia. The nurse reassesses pain and function, considers multimodal options, and asks the prescriber to review the plan rather than labelling the patient.

Jawapan

A · Pain may be undertreated; reassess and ask for a review of the plan
7.Kejururawatan klinikal

Jawapan: D · Flattened T waves and prominent U waves

Mengapa ini jawapannya

Low potassium causes flattened or inverted T waves, ST depression and U waves. It increases the risk of arrhythmias, especially in patients on digoxin.

Jawapan

D · Flattened T waves and prominent U waves
8.Kejururawatan klinikal

Jawapan: A · "Please review him within the next 15 minutes."

Mengapa ini jawapannya

In SBAR, R is the recommendation or request, such as a review within a time frame. The other statements belong to Assessment, Background and Situation.

Jawapan

A · "Please review him within the next 15 minutes."
9.Nilai makmal & elektrolit

Jawapan: D · Biotin can distort some immunoassays, such as troponin or TSH

Mengapa ini jawapannya

Many immunoassays use biotin-streptavidin binding, and high blood biotin levels can give falsely high or low results, for example a falsely low troponin or abnormal thyroid tests. The laboratory and prescriber should know about biotin use.Disemak dengan: Troponin Test · MedlinePlus (NIH) (2023); Biotin Interference with Troponin Lab Tests - Assays Subject to Biotin Interference · U.S. FDA (2022)

Jawapan

D · Biotin can distort some immunoassays, such as troponin or TSH
10.Nilai makmal & elektrolit

Jawapan: B · Blockage of bile flow, for example by a tumor in the bile duct

Mengapa ini jawapannya

In obstruction, conjugated bilirubin backs up into the blood and is passed in the urine, making it dark, while stools are pale and ALP rises. Hemolysis and Gilbert syndrome raise unconjugated bilirubin; hepatitis raises ALT much more.Disemak dengan: Bilirubin in Urine · MedlinePlus (NIH) (2024)

Jawapan

B · Blockage of bile flow, for example by a tumor in the bile duct
11.Tafsiran gas darah arteri

Jawapan: Osm = 322 mOsm/kg

Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.

Osmolaliti terhitung

Osm = 2·145 + 15.7 + 16.7 = 322.4 ≈ 322 mOsm/kg

Jawapan

Osm = 322 mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteri

Jawapan: PaCO₂ = 53.2 mmHg

Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.

PaCO₂ yang dijangka

0.7·46 + 21 = 53.2 mmHg

Jawapan

PaCO₂ = 53.2 mmHg

Kenaikan itu ada had: PaCO₂ jarang melebihi kira-kira 55 mmHg daripada pampasan sahaja.

13.Tafsiran jalur rentak ECG

Jawapan: QTc = 0.38 s

QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.

Ukur

QT = 9.5 × 0.04 = 0.38 s
RR = 25 × 0.04 = 1.00 s

Formula Bazett

QTc = 0.38/√1.00 = 0.38/1 = 0.38 s

Jawapan

QTc = 0.38 s

Dalam had lazim (kira-kira 0.45 s bagi lelaki, 0.46 s bagi wanita). (380 ms)

14.Tafsiran jalur rentak ECG

Jawapan: kadar ventrikel = 30 bpm

Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.

Kadar atrium

P–P = 21 petak kecil = 0.84 s → 1500 ÷ 21 = 71.43 ≈ 71 seminit

Kadar ventrikel

R–R = 50 petak kecil = 2.00 s → 1500 ÷ 50 = 30 ≈ 30 seminit

Jawapan

kadar ventrikel = 30 bpm

Jawapan

kadar ventrikel = 30 bpm

Blok darjah ketiga dengan pelepasan ventrikel kompleks lebar (biasanya 20–40 seminit).

15.Pemberian keutamaan & delegasi

Jawapan: A · Thiamine (vitamin B1)

Mengapa ini jawapannya

Thiamine deficiency is common in heavy alcohol use, and giving glucose without thiamine can trigger Wernicke encephalopathy. Thiamine is given before or with glucose.

Jawapan

A · Thiamine (vitamin B1)
16.Pemberian keutamaan & delegasi

Jawapan: C · An air leak in the patient or the system that needs checking

Mengapa ini jawapannya

Continuous bubbling in the water-seal chamber signals an air leak. The nurse checks the connections from the patient to the drain and reports a leak that cannot be fixed.

Jawapan

C · An air leak in the patient or the system that needs checking

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing