Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Skor penilaian klinikal
Skala Koma Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 tanda × 0–2 = 0–10; 7–10 menenangkan, 4–6 tidak normal secara sederhana, 0–3 rendah
Skala Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 berisiko
Skala jatuh Morse
jatuh 25, diagnosis 15, alat bantu 15/30, IV 20, cara berjalan 10/20, status mental 15
Risiko NEWS2
0–4 rendah; 3 tunggal rendah–sederhana; 5–6 sederhana; ≥ 7 tinggi
Tekanan arteri purata
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Tekanan nadi dan indeks kejutan
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indeks jisim badan
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Kaedah
Cari helaian skor yang digunakan oleh soalan dan julatnya (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Skorkan setiap item secara berasingan, dengan memadankan huraian dengan tahapnya.
Tambahkan skor item dan semak bahawa jumlahnya berada dalam julat.
Gunakan nilai potongan: untuk NEWS2 cari juga sebarang parameter tunggal yang diskor 3.
Untuk nilai terterbitan gunakan MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP dan BMI = kg/m².
Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
2Soalan latihan
1.Terapi oksigen & pengiraan respiratoriSederhana
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Satu silinder oksigen saiz E (faktor 0.28 L/psi) menunjukkan 950 psi dan berjalan pada 4 L/min. Dengan mengekalkan baki selamat 200 psi, berapa minit t ia akan bertahan? Bundarkan ke bawah kepada minit bulat.
950 psif = 0.28 L/psi4 L/min200 psi
t = min
2.Terapi oksigen & pengiraan respiratoriSukar
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Seorang wanita berventilasi setinggi 150 cm dan seberat 74 kg. Ventilasi pelindung paru-paru ditetapkan pada 5 mL bagi setiap kg berat badan ramalan. Dengan menggunakan PBW = 45.5 + 0.91 × (height cm − 152.4) kg, cari isi padu tidal VT kepada mL yang terdekat.
150 cm74 kg5 mL/kg
VT = mL
3.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.29, PaCO₂ 71 mmHg (9.5 kPa) dan HCO₃⁻ 33 mmol/L. Gangguan utamanya ialah asidosis respiratori. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.29PaCO₂ 71 mmHg (9.5 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
4.Tafsiran gas darah arteriSukar
Pada aras laut, gas latihan yang diambil pada oksigen 50% menunjukkan PaO₂ 53 mmHg (7.1 kPa) dan PaCO₂ 49 mmHg (6.5 kPa). Gunakan PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 untuk mencari Kecerunan A–a.
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Seorang pesakit latihan dinilai dengan skala Braden: persepsi deria: terhad sepenuhnya; kelembapan: sentiasa lembap; aktiviti: terlantar di katil; mobiliti: tiada had; pemakanan: mencukupi; geseran dan ricih: masalah. Cari jumlah Braden B.
6–23
B =
6.Skor penilaian klinikalSukar
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Gunakan carta NEWS2 (SpO₂ skala 1) untuk pemerhatian ini: kadar pernafasan 20/min, SpO₂ 88% bernafas udara bilik, tekanan darah 112/68 mmHg, nadi 50/min, sedar, suhu 36.5 °C. Kumpulan risiko klinikal yang manakah pesakit itu termasuk? Klik padanya.
Seorang pesakit dengan penggantian injap mitral mekanikal yang mengambil warfarin mempunyai INR 2.2. Apakah yang patut dipertimbangkan oleh jururawat?
AINR mungkin di bawah sasaran pesakit ini yang lebih tinggi, jadi semaknya dan laporkan
BINR sangat tinggi dan berbahaya dan dos mesti ditahan
CINR patut kira-kira 1.0 bagi injap mekanikal
DINR berada dalam julat bagi setiap indikasi warfarin, jadi tiada tindakan diperlukan
3Larutan
1.Terapi oksigen & pengiraan respiratori
Jawapan: t = 52 min
Tempoh silinder: liter yang boleh digunakan = (tekanan tolok − baki selamat) × faktor silinder, dengan baki selamat biasanya 200 psi. Faktor silinder dalam L/psi: D 0.16, E 0.28, H (dan K) 3.14. Tempoh (min) = liter yang boleh digunakan/aliran (L/min). Bundarkan tempoh ke bawah, jangan ke atas, supaya silinder ditukar tepat pada masanya. Dalam sistem berasaskan bar, isi padu gas ialah kapasiti air (L) × tekanan (bar).
Liter yang boleh digunakan
(950 − 200)·0.28 = 210 L
Tempoh
210/4 = 52.5 min → t = 52 min
Jawapan
t = 52 min
2.Terapi oksigen & pengiraan respiratori
Jawapan: VT = 217 mL
Ventilasi: ventilasi seminit V̇E = isi padu tidal × kadar pernafasan (orang dewasa normal kira-kira 5–8 L/min). Ventilasi alveolar V̇A = (isi padu tidal − ruang mati) × kadar, kerana udara dalam saluran udara (kira-kira 150 mL pada orang dewasa) tidak mengambil bahagian dalam pertukaran gas. Ventilasi pelindung paru-paru menggunakan kira-kira 6 mL setiap kg berat badan ramalan (PBW): lelaki 50 + 0.91 × (ketinggian dalam cm − 152.4) kg, wanita 45.5 + 0.91 × (ketinggian dalam cm − 152.4) kg (dengan inci: 2.3 bagi setiap inci melebihi 60 in).
Berat badan ramalan
PBW = 45.5 + 0.91·(150 − 152.4) = 43.32 kg
Isi padu tidal
VT = 5·43.32 = 216.6 ≈ 217 mL
Jawapan
VT = 217 mL
3.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan separa
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.29: asidemia (di bawah 7.35)
PaCO₂ 71 mmHg: tinggi (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: tinggi (22–26)
Pampasan
pampasan separa
Jawapan
pampasan separa
4.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Kecerunan A–a = 242.3 mmHg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Skala Braden: enam subskala untuk risiko kecederaan tekanan. Persepsi deria, kelembapan, aktiviti, mobiliti dan pemakanan diskor 1 hingga 4, dari tahap terburuk (1) hingga tiada masalah (4); geseran dan ricih diskor 1 hingga 3. Jumlahnya dari 6 hingga 23, dan jumlah yang lebih rendah bermakna risiko yang lebih tinggi. Jalur lazim: 19–23 tiada risiko, 15–18 risiko ringan, 13–14 risiko sederhana, 10–12 risiko tinggi dan 9 atau kurang risiko sangat tinggi.
Skorkan setiap subskala
persepsi deria: terhad sepenuhnya → 1
kelembapan: sentiasa lembap → 1
aktiviti: terlantar di katil → 1
mobiliti: tiada had → 4
pemakanan: mencukupi → 3
geseran dan ricih: masalah → 1
Tambah
Jumlah Braden = 1 + 1 + 1 + 4 + 3 + 1 = 11
Jawapan
B = 11
6.Skor penilaian klinikal
Jawapan: rendah–sederhana
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): skorkan setiap satu daripada tujuh parameter dengan carta (kadar pernafasan, SpO₂ pada skala 1, udara atau oksigen tambahan, tekanan darah sistolik, nadi, kesedaran pada skala ACVPU dan suhu) dan tambahkan skor. Risiko klinikal: 0–4 rendah; skor 3 dalam mana-mana satu parameter rendah–sederhana; 5–6 sederhana; 7 atau lebih tinggi. Jumlah 5 atau lebih memerlukan tindak balas segera.
Skorkan setiap parameter
RR 20/min → 0
SpO₂ 88% → 3
bernafas udara → 0
SBP 112 mmHg → 0
HR 50/min → 1
sedar (A) → 0
T 36.5 °C → 0
Jumlah dan skor merah
NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 1 + 0 + 0 = 4
Sekurang-kurangnya satu parameter diskor 3.
Kumpulan risiko
rendah–sederhana
Jawapan
rendah–sederhana
Satu skor tunggal 3 memerlukan semakan segera walaupun jumlahnya rendah.
Jawapan: A · Bleeding, including a sudden change in neurological status
Mengapa ini jawapannya
The main risk of thrombolysis is bleeding, from puncture sites, gums or the gut, and most seriously intracranial haemorrhage. The nurse monitors puncture sites, vital signs and neurological status and minimises invasive procedures. Reperfusion arrhythmias are also common.
Jawapan
A · Bleeding, including a sudden change in neurological status
Jawapan: A · INR mungkin di bawah sasaran pesakit ini yang lebih tinggi, jadi semaknya dan laporkan
Mengapa ini jawapannya
Injap jantung mekanikal, terutamanya pada kedudukan mitral, sering memerlukan sasaran INR yang lebih tinggi (contohnya 2.5–3.5, bergantung pada jenis injap dan faktor risiko). INR 2.2 mungkin subterapeutik, meningkatkan risiko trombosis injap dan strok. Jururawat menyemak sasaran yang didokumenkan dan memaklumkan pempreskripsi. DOAC tidak digunakan untuk injap mekanikal.
Jawapan
A · INR mungkin di bawah sasaran pesakit ini yang lebih tinggi, jadi semaknya dan laporkan