Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Skor penilaian klinikal
Skala Koma Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 tanda × 0–2 = 0–10; 7–10 menenangkan, 4–6 tidak normal secara sederhana, 0–3 rendah
Skala Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 berisiko
Skala jatuh Morse
jatuh 25, diagnosis 15, alat bantu 15/30, IV 20, cara berjalan 10/20, status mental 15
Risiko NEWS2
0–4 rendah; 3 tunggal rendah–sederhana; 5–6 sederhana; ≥ 7 tinggi
Tekanan arteri purata
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Tekanan nadi dan indeks kejutan
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indeks jisim badan
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Kaedah
Cari helaian skor yang digunakan oleh soalan dan julatnya (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Skorkan setiap item secara berasingan, dengan memadankan huraian dengan tahapnya.
Tambahkan skor item dan semak bahawa jumlahnya berada dalam julat.
Gunakan nilai potongan: untuk NEWS2 cari juga sebarang parameter tunggal yang diskor 3.
Untuk nilai terterbitan gunakan MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP dan BMI = kg/m².
Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
2Soalan latihan
1.Terapi oksigen & pengiraan respiratoriSederhana
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Seorang pesakit bernafas 14 kali seminit dengan isi padu tidal 300 mL. Ruang mati anatomi ialah 150 mL. Cari ventilasi alveolar V̇A dalam L/min.
VT 300 mL14/minVD 150 mL
V̇A = L/min
2.Terapi oksigen & pengiraan respiratoriSukar
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Seorang pesakit dengan hipoksemia akut dan kelegapan dua hala, yang tidak dapat dijelaskan oleh kegagalan jantung, mempunyai PaO₂ 14.7 kPa pada oksigen 80% dengan PEEP 12 cmH₂O. Gredkan keterukan ARDS menggunakan takrifan Berlin. Klik jawapan anda.
PaO₂ 14.7 kPaFiO₂ 80%PEEP 12 cmH₂O
1melebihi 300: tiada gred ARDS
2ringan
3sederhana
4teruk
5tidak boleh digredkan: PEEP di bawah 5
3.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan PaCO₂ 21 mmHg (2.8 kPa). Gunakan peraturan bahawa dalam alkalosis respiratori kronik HCO₃⁻ menurun 5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg PaCO₂ di bawah 40, bermula dari HCO₃⁻ 24 mmol/L, untuk mencari HCO₃⁻ yang dijangka.
Gas latihan menunjukkan asidosis respiratori: pH 7.32, PaCO₂ 66 mmHg (8.8 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Gunakan peraturan ‘HCO₃⁻ meningkat 1 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (akut) atau 3.5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (kronik)’ untuk mengelaskannya. Klik jawapan anda.
pH 7.32PaCO₂ 66 mmHg (8.8 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1akut
2kronik
3akut di atas kronik
5.Skor penilaian klinikalSederhana
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Satu carta latihan merekodkan GCS 7, dengan E2 dan V2. Apakah skor motor M yang direkodkan, dan respons yang manakah yang dihuraikannya? Berikan nombornya.
GCS 7E2V2
M =
6.Skor penilaian klinikalSukar
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Gunakan carta NEWS2 (SpO₂ skala 1) untuk pemerhatian ini: kadar pernafasan 24/min, SpO₂ 96% bernafas udara bilik, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 70/min, sedar, suhu 39.0 °C. Kumpulan risiko klinikal yang manakah pesakit itu termasuk? Klik padanya.
Seorang pesakit dengan eksaserbasi COPD akut yang menahan CO₂ dipreskripsikan bronkodilator nebulisasi. Bagaimanakah nebuliser biasanya dipacu?
ADengan udara termampat, serta oksigen terkawal melalui kanula hidung
BTanpa aliran gas, dengan meminta pesakit bernafas dalam-dalam
CDengan oksigen pada 6–8 L/min dan tanpa pemantauan ketepuan
DDengan oksigen pada 15 L/min selama mungkin
3Larutan
1.Terapi oksigen & pengiraan respiratori
Jawapan: V̇A = 2.1 L/min
Ventilasi: ventilasi seminit V̇E = isi padu tidal × kadar pernafasan (orang dewasa normal kira-kira 5–8 L/min). Ventilasi alveolar V̇A = (isi padu tidal − ruang mati) × kadar, kerana udara dalam saluran udara (kira-kira 150 mL pada orang dewasa) tidak mengambil bahagian dalam pertukaran gas. Ventilasi pelindung paru-paru menggunakan kira-kira 6 mL setiap kg berat badan ramalan (PBW): lelaki 50 + 0.91 × (ketinggian dalam cm − 152.4) kg, wanita 45.5 + 0.91 × (ketinggian dalam cm − 152.4) kg (dengan inci: 2.3 bagi setiap inci melebihi 60 in).
Bahagian alveolar bagi satu nafas
300 − 150 = 150 mL
Ventilasi alveolar
V̇A = 150·14 = 2100 mL/min = 2.1 L/min
Jawapan
V̇A = 2.1 L/min
2.Terapi oksigen & pengiraan respiratori
Jawapan: sederhana
Nisbah P/F dan ARDS (takrifan Berlin): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sebagai pecahan). Dengan PEEP atau CPAP sekurang-kurangnya 5 cmH₂O, ARDS digredkan ringan untuk 200 < P/F ≤ 300, sederhana untuk 100 < P/F ≤ 200 dan teruk untuk P/F ≤ 100 mmHg. Kriteria Berlin yang lain (permulaan dalam masa seminggu, kelegapan dua hala, tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kegagalan jantung) juga mesti dipenuhi. PaO₂ dalam kPa × 7.5 memberikan mmHg. Indeks ROX (SpO₂/FiO₂)/kadar pernafasan digunakan untuk memantau pesakit yang menerima oksigen nasal aliran tinggi.
PEEP
PEEP 12 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ dalam mmHg
14.7·7.5 = 110.3 mmHg
Nisbah P/F
P/F = 110.3/0.8 = 137.8 mmHg
Keterukan Berlin
sederhana
Jawapan
sederhana
3.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: HCO₃⁻ = 14.5 mmol/L
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Perubahan PaCO₂
|21 − 40| = 19 mmHg → 1.9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ yang dijangka
HCO₃⁻ = 24 − 5·1.9 = 14.5 mmol/L
Jawapan
HCO₃⁻ = 14.5 mmol/L
4.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: kronik
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
HCO₃⁻ yang dijangka
akut: 24 + 1·2.6 = 26.6 mmol/L
kronik: 24 + 3.5·2.6 = 33.1 mmol/L
Bandingkan
terukur: 33 mmol/L → kronik
Jawapan
kronik
5.Skor penilaian klinikal
Jawapan: M = 3
Skala Koma Glasgow: tambahkan respons terbaik dalam tiga bahagian. Pembukaan mata E: 4 spontan, 3 kepada bunyi atau pertuturan, 2 kepada tekanan, 1 tiada. Lisan V: 5 berorientasi, 4 keliru, 3 perkataan tidak sesuai, 2 bunyi yang tidak difahami, 1 tiada. Motor M: 6 mematuhi arahan, 5 melokalisasi, 4 fleksi normal (menarik diri), 3 fleksi tidak normal, 2 ekstensi, 1 tiada. Jumlahnya dari 3 hingga 15. Selepas kecederaan kepala, 13–15 biasanya dipanggil ringan, 9–12 sederhana dan 3–8 teruk.
Skor motor
M = 7 − 2 − 2 = 3
M3: fleksi lengan yang tidak normal (postur dekortikat)
Jawapan
M = 3
6.Skor penilaian klinikal
Jawapan: sederhana
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): skorkan setiap satu daripada tujuh parameter dengan carta (kadar pernafasan, SpO₂ pada skala 1, udara atau oksigen tambahan, tekanan darah sistolik, nadi, kesedaran pada skala ACVPU dan suhu) dan tambahkan skor. Risiko klinikal: 0–4 rendah; skor 3 dalam mana-mana satu parameter rendah–sederhana; 5–6 sederhana; 7 atau lebih tinggi. Jumlah 5 atau lebih memerlukan tindak balas segera.
Skorkan setiap parameter
RR 24/min → 2
SpO₂ 96% → 0
bernafas udara → 0
SBP 100 mmHg → 2
HR 70/min → 0
sedar (A) → 0
T 39.0 °C → 1
Jumlah dan skor merah
NEWS2 = 2 + 0 + 0 + 2 + 0 + 0 + 1 = 5
Tiada parameter yang diskor 3.
Kumpulan risiko
sederhana
Jawapan
sederhana
Jumlah 5 atau lebih memerlukan tindak balas klinikal segera.
Jawapan: B · It suggests tissues are short of oxygen and using anaerobic metabolism
Mengapa ini jawapannya
When tissues are poorly perfused, cells switch to anaerobic metabolism and produce lactate. A raised lactate is a marker of tissue hypoperfusion and severity in sepsis and shock. Repeated measurements show whether treatment is working.
Jawapan
B · It suggests tissues are short of oxygen and using anaerobic metabolism
Jawapan: A · Dengan udara termampat, serta oksigen terkawal melalui kanula hidung
Mengapa ini jawapannya
Nebuliser memerlukan kira-kira 6–8 L/min. Memacunya dengan oksigen pada pesakit kegagalan pernafasan hiperkapnik boleh menaikkan ketepuan terlalu tinggi dan memburukkan pengekalan CO₂. Nebuliser yang dipacu udara, dengan oksigen terkawal berasingan yang dititrasi kepada 88–92%, disyorkan.
Jawapan
A · Dengan udara termampat, serta oksigen terkawal melalui kanula hidung