Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke hersenzenuw stuurt de bewegingen van de tong aan?
ANervus glossopharyngeus (IX)
BNervus vagus (X)
CNervus hypoglossus (XII)
DNervus facialis (VII)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke structuur ligt in het achterste mediastinum?
ASlokdarm
BHart
CThymus
DAorta ascendens
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Waar vindt de laatste activeringsstap van vitamine D (1-alfahydroxylering) plaats?
ANier
BDunne darm
CHuid
DLever
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waar wordt in het renine-angiotensine-aldosteronsysteem angiotensine I vooral omgezet in angiotensine II?
AIn de lever
BIn de bijnierschors
CIn de longen
DIn de juxtaglomerulaire cellen van de nier
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom beschermt een hoge vaccinatiegraad ook baby's die te jong zijn om gevaccineerd te worden?
AVaccins doden het pathogeen in de omgeving
BMinder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
CBaby's zijn van nature immuun voor alle ziekten waartegen gevaccineerd wordt
DGevaccineerden geven antistoffen door aan iedereen die ze ontmoeten
6.MicrobiologieMoeilijk
Na het eten van zelf ingemaakte groenten krijgt een patiënt dubbelzien, slikproblemen en een dalende slappe verlamming. Wat is de waarschijnlijkste oorzaak?
AEen virale infectie van de motorneuronen
BBotulinetoxine, dat de afgifte van acetylcholine blokkeert
CTetanustoxine, dat remmende neurotransmitters blokkeert
DEndotoxine van gramnegatieve bacteriën
7.FarmacologieGemiddeld
Which assessment is most important before giving a dose of IV morphine?
ARespiratory rate and level of sedation
BBowel sounds and urine colour
CBlood glucose and temperature, checked before each dose
DPupil size and hearing
8.FarmacologieMoeilijk
Een patiënt met een vroege overdosis acetylsalicylzuur (salicylaat) heeft oorsuizen en ademt snel. Welk zuur-basepatroon is klassiek?
AZuivere metabole alkalose
BMetabole alkalose gevolgd door respiratoire acidose
CRespiratoire alkalose gevolgd door metabole acidose
DRespiratoire acidose met normaal bicarbonaat
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 128 mmol/L, glucose 30,9 mmol/L en ureum 10,3 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole acidose: pH 7,11, PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Vergelijk de gemeten PaCO₂ met de formule van Winter. Klik op je interpretatie.
pH 7,11PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1passende compensatie
2extra respiratoire acidose
3extra respiratoire alkalose
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een geleidingsprobleem tussen de boezems en de kamers. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1eerstegraads AV-blok
2sinusbradycardie
3tweedegraads AV-blok type II
4derdegraads (compleet) AV-blok
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 190 patiënten met een ziekte (cases) en 310 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 126b = 136c = 64d = 174
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 40% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 65% en specificiteit 65% geeft een positief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 40%Se = 65%Sp = 65%positief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Nervus hypoglossus (XII)
Waarom dit het antwoord is
De nervus hypoglossus bezenuwt de intrinsieke en de meeste extrinsieke tongspieren. Bij een laesie wijkt de uitgestoken tong af naar de aangedane kant.
Antwoord
C · Nervus hypoglossus (XII)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Slokdarm
Waarom dit het antwoord is
Het achterste mediastinum bevat slokdarm, aorta descendens, azygosaders en ductus thoracicus. Hart en aorta ascendens liggen in het middelste mediastinum; de thymus in het bovenste en voorste.
Antwoord
A · Slokdarm
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Nier
Waarom dit het antwoord is
Vitamine D wordt in de huid gemaakt of gegeten, in de lever gehydroxyleerd en daarna in de nier geactiveerd tot calcitriol. Nierfalen veroorzaakt daarom een vitamine D-tekort.
Antwoord
A · Nier
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · In de longen
Waarom dit het antwoord is
Renine (nier) knipt angiotensinogeen (lever) tot angiotensine I, dat ACE, vooral op het endotheel van de longhaarvaten, omzet in angiotensine II.
Antwoord
C · In de longen
5.Microbiologie
Antwoord: B · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
Waarom dit het antwoord is
Als genoeg mensen immuun zijn, worden transmissieketens doorbroken en bereikt het pathogeen zelden vatbare mensen, zoals jonge baby's of patiënten met immuunsuppressie.
Antwoord
B · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
6.Microbiologie
Antwoord: B · Botulinetoxine, dat de afgifte van acetylcholine blokkeert
Waarom dit het antwoord is
Clostridium botulinum kan groeien in slecht ingemaakt, zuurarm voedsel en botulinetoxine maken. Het toxine blokkeert de afgifte van acetylcholine aan zenuwuiteinden, wat een dalende slappe verlamming veroorzaakt.
Antwoord
B · Botulinetoxine, dat de afgifte van acetylcholine blokkeert
7.Farmacologie
Antwoord: A · Respiratory rate and level of sedation
Waarom dit het antwoord is
Opioids can cause respiratory depression, which is usually preceded by increasing sedation. Both are checked before and after each dose.
Antwoord
A · Respiratory rate and level of sedation
8.Farmacologie
Antwoord: C · Respiratoire alkalose gevolgd door metabole acidose
Waarom dit het antwoord is
Salicylaten stimuleren de ademhaling, wat vroeg een respiratoire alkalose geeft. Daarna verstoren ze de celstofwisseling, wat een metabole acidose met een verhoogde aniongap geeft. Volwassenen tonen vaak een gemengd beeld.
Antwoord
C · Respiratoire alkalose gevolgd door metabole acidose
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 297 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·128 + 30,9 + 10,3 = 297,2 ≈ 297 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 297 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: extra respiratoire acidose
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Vergelijken
gemeten: 36 mmHg → extra respiratoire acidose
Antwoord
extra respiratoire acidose
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QT = 0,52 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
13 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 13 × 0,04 s = 0,52 s
Antwoord
QT = 0,52 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 1,12 s).
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: tweedegraads AV-blok type II
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Vijf stappen
1. Frequentie: 4 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 40 per minuut.
2. Ritme: de P-toppen zijn regelmatig; R–R is regelmatig behalve bij een lange pauze waar een QRS ontbreekt.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,92 s, 65 per minuut); op één P op de 4 volgt geen QRS.
4. PR-interval: constant op 0,20 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
tweedegraads AV-blok type II
Antwoord
tweedegraads AV-blok type II
Type II- en derdegraadsblokken kunnen plotseling verergeren, daarom rangschikken leerboeken ze als ernstiger dan type I.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 2,52
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 126/64 = 1,969
controles: 136/174 = 0,7816
Odds ratio
OR = (126·174)/(136·64) = 2,519 ≈ 2,52
Antwoord
OR = 2,52
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 55,3 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.