Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke twee delen van de volwassen wervelkolom vertonen normaal een lordose (kromming hol naar achteren)?
AThoracaal en lumbaal
BCervicaal en thoracaal
CThoracaal en sacraal
DCervicaal en lumbaal
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Letsel van de nervus fibularis communis bij de fibulahals geeft meestal:
AOnvermogen de knie te buigen
BKlapvoet
CGevoelsverlies onder de voetzool
DZwakke heupabductie
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Een laag plasma-albumine, zoals bij ernstige leverziekte, veroorzaakt oedeem vooral omdat:
ADe lymfeafvoer toeneemt
BDe capillairen ondoorlaatbaar worden
CDe hydrostatische druk in de capillairen daalt
DDe oncotische druk van het plasma daalt
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
De klaring van welke stof is de gouden standaard om de glomerulaire filtratiesnelheid te meten?
ACreatinine
BUreum
CGlucose
DInuline
5.MicrobiologieGemiddeld
Wat gebeurt er in de lysogene cyclus van een bacteriofaag met het faag-DNA?
AHet wordt direct gebruikt om nieuwe fagen te maken die de cel laten barsten
BHet wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
CHet wordt door de bacterie vernietigd
DHet verlaat de cel via de pilus
6.MicrobiologieMoeilijk
Waarom moet een negatief-strengs RNA-virus zoals influenza zijn eigen RNA-afhankelijke RNA-polymerase meenemen in de gastheercel?
AGastheerribosomen kunnen geen enkel viraal gen lezen
BHet polymerase is nodig om het genoom in het gastheer-DNA in te bouwen
CHet polymerase beschermt het virus tegen antistoffen
DGastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
7.FarmacologieGemiddeld
A malnourished patient with alcohol dependence needs IV glucose. Which vitamin should be given before or with it?
AVitamin K (phytomenadione)
BVitamin D
CVitamin C
DThiamine (vitamin B1)
8.FarmacologieMoeilijk
Why is gentamicin often given once daily instead of in several small doses?
AIts killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
BIt is absorbed slowly from the muscle over 24 hours
CIt has a very long half-life of several days
DIts killing depends only on the time the level stays above the MIC
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont een metabole acidose met HCO₃⁻ 8 mmol/L. Gebruik de formule van Winter om de verwachte PaCO₂ (het midden van het gebied) in mmHg te vinden.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 37 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Fridericia QTc = QT/∛RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Een patiënt zonder voelbare pols heeft dit georganiseerde ritme op de monitor (pulseloze elektrische activiteit). Welke behandeling noemen de reanimatierichtlijnen voor volwassenen hiervoor? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1onmiddellijke defibrillatie
2transcutane pacing
3reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
4gesynchroniseerde cardioversie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 107 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 15% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 61% en specificiteit 84% geeft een negatief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 15%Se = 61%Sp = 84%negatief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Cervicaal en lumbaal
Waarom dit het antwoord is
De cervicale en lumbale wervelkolom zijn lordotisch (secundaire krommingen). De thoracale en sacrale wervelkolom zijn kyfotisch (primaire krommingen).
Antwoord
D · Cervicaal en lumbaal
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Klapvoet
Waarom dit het antwoord is
De nervus fibularis communis bezenuwt de voetheffers en evertoren. Letsel bij de fibulahals geeft een klapvoet en een hanentred. De voetzool wordt bezenuwd door de nervus tibialis.
Antwoord
B · Klapvoet
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · De oncotische druk van het plasma daalt
Waarom dit het antwoord is
Albumine levert het grootste deel van de oncotische druk van het plasma, die vocht terug de capillairen in trekt. Als het daalt, blijft meer vocht in de weefsels.
Antwoord
D · De oncotische druk van het plasma daalt
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Inuline
Waarom dit het antwoord is
Inuline wordt vrij gefilterd en niet teruggeresorbeerd of uitgescheiden, dus de klaring is precies de GFR. Creatinine wordt een beetje uitgescheiden en overschat de GFR iets.
Antwoord
D · Inuline
5.Microbiologie
Antwoord: B · Het wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
Waarom dit het antwoord is
Bij lysogenie integreert het faaggenoom in het gastheerchromosoom en wordt het mee gekopieerd. Later kan het overschakelen op de lytische cyclus, nieuwe fagen maken en de cel lyseren.
Antwoord
B · Het wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
6.Microbiologie
Antwoord: D · Gastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
Waarom dit het antwoord is
Een negatief-strengs genoom moet eerst worden gekopieerd tot positief-strengs mRNA. Menselijke cellen hebben geen enzym dat RNA van RNA kopieert, dus het virus brengt zijn eigen polymerase mee.
Antwoord
D · Gastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
7.Farmacologie
Antwoord: D · Thiamine (vitamin B1)
Waarom dit het antwoord is
Giving glucose without thiamine to a thiamine-deficient patient can trigger or worsen Wernicke's encephalopathy. Thiamine is therefore given before or alongside glucose.
Antwoord
D · Thiamine (vitamin B1)
8.Farmacologie
Antwoord: A · Its killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
Waarom dit het antwoord is
Aminoglycosides show concentration-dependent killing and a post-antibiotic effect. Once-daily dosing gives high peaks and a low trough, which may also reduce kidney and ear toxicity.
Antwoord
A · Its killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 20 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Formule van Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
worpafstand: 18–22 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 46,9 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·37 + 21 = 46,9 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 46,9 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,409 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formule van Fridericia
QTc = 0,42/∛1,08 = 0,42/1,026 = 0,409 s
Antwoord
QTc = 0,409 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (409 ms)
Pulseloze elektrische activiteit (PEA): PEA is niet te zien op een strip. De monitor toont georganiseerde elektrische activiteit (een ander ritme dan VF, VT of asystolie) maar de patiënt heeft geen voelbare pols, dus het wordt herkend door de patiënt te controleren. In de reanimatierichtlijnen voor volwassenen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare hartstilstandritmes: hoogwaardige reanimatie, zo snel mogelijk epinefrine en een zoektocht naar omkeerbare oorzaken (de Hs en Ts, zoals hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en harttamponade). VF en pulseloze VT zijn de defibrilleerbare ritmes.
Wat de strip toont
1. Frequentie: R–R = 20 kleine hokjes, 1500 ÷ 20 ≈ 75 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,80 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,14 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, smal (onder 0,12 s).
normaal sinusritme
Wat de patiënt toont
geen pols ondanks georganiseerde elektrische activiteit: pulseloze elektrische activiteit (PEA), een niet-defibrilleerbaar hartstilstandritme
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
PEA wordt aan het bed herkend, nooit alleen op de strip. Dit is examenoefening, geen klinisch advies.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 34,1 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 530·2,5 + 390·3 + 160·4 = 3135
Incidentiedichtheid
IR = 107/3135·1000 = 34,1 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 34,1 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 7,6 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.