Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk handwortelbeentje breekt het vaakst, meestal na een val op de uitgestrekte hand?
AOs lunatum
BOs hamatum
COs pisiforme
DOs scaphoideum
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke structuur loopt bij mannen door het lieskanaal?
AVena saphena magna
BNervus obturatorius
CZaadstreng
DArteria femoralis
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is bij een gezond persoon de belangrijkste prikkel om te ademen?
AEen daling van de arteriële O₂
BEen stijging van de arteriële CO₂
CEen stijging van de bloedsuiker
DEen daling van de bloed-pH alleen door lactaat
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom krijgt iemand met lactasedeficiëntie diarree en een opgeblazen gevoel na het drinken van melk?
AOnverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
BMelkeiwit lokt een allergische reactie uit
CLactose beschadigt de darmvlokken rechtstreeks
DLactose wordt te snel opgenomen en verhoogt de bloedglucose
5.MicrobiologieGemiddeld
In welke fase van de bacteriële groeicurve delen de cellen zich met hun hoogste constante snelheid?
ALagfase (aanpassingsfase)
BAfstervingsfase
CStationaire fase (plateaufase)
DLogfase (exponentiële fase)
6.MicrobiologieMoeilijk
Een patiënt die na een transplantatie hoog gedoseerde immunosuppressiva gebruikt, moet vaccinaties krijgen. Welk type vaccin wordt in het algemeen vermeden?
ALevende verzwakte vaccins
BToxoïdvaccins
CSubunitvaccins
DGeïnactiveerde vaccins met het hele virus
7.FarmacologieGemiddeld
Een partiële agonist wordt samen met een hoge dosis van een volle agonist gegeven. Wat gebeurt er met de respons?
ADie daalt, omdat de partiële agonist concurreert om de receptoren
BDie blijft precies gelijk aan die met alleen de hoge dosis volle agonist
CDie stijgt boven het maximum van de volle agonist
DDie verdubbelt, omdat beide middelen de receptor activeren
8.FarmacologieMoeilijk
Before starting long-term bisphosphonate treatment, a patient is advised to have a dental check-up. Why?
ABisphosphonates stain the teeth black if taken for many years
BBisphosphonates cause severe gum overgrowth
CThey are linked to osteonecrosis of the jaw after dental surgery
DBisphosphonates dissolve tooth enamel within weeks
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa). Gebruik de regel dat bij acute respiratoire alkalose daalt HCO₃⁻ met 2 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ onder 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 38 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 38 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een geleidingsprobleem tussen de boezems en de kamers. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1tweedegraads AV-blok type II
2derdegraads (compleet) AV-blok
3sinusbradycardie
4eerstegraads AV-blok
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 170 patiënten met een ziekte (cases) en 510 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 36b = 179c = 134d = 331
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 91%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 30%. Bepaal de positief voorspellende waarde PPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 73%Sp = 91%p = 30%
PPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Os scaphoideum
Waarom dit het antwoord is
Het os scaphoideum is het handwortelbeentje dat het vaakst breekt. Drukpijn in de tabatière anatomique is een belangrijk klinisch teken.
Antwoord
D · Os scaphoideum
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Zaadstreng
Waarom dit het antwoord is
Het lieskanaal bevat bij mannen de zaadstreng en bij vrouwen de ronde baarmoederband. De femorale vaten lopen juist onder het liesligament door.
Antwoord
C · Zaadstreng
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Een stijging van de arteriële CO₂
Waarom dit het antwoord is
Centrale chemoreceptoren reageren op CO₂ (via de pH van het hersenvocht). Lage O₂ draagt pas sterk bij aan de ademprikkel als de PaO₂ ver onder normaal daalt, bijvoorbeeld op grote hoogte.
Antwoord
B · Een stijging van de arteriële CO₂
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
Waarom dit het antwoord is
Niet-opgenomen lactose werkt osmotisch en trekt water het lumen in. Bacteriën in het colon fermenteren het, waarbij gas en kortketenige vetzuren ontstaan.
Antwoord
A · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
5.Microbiologie
Antwoord: D · Logfase (exponentiële fase)
Waarom dit het antwoord is
Na de lagfase van aanpassing komen de cellen in de logfase en groeien exponentieel. In de stationaire fase stopt de groei doordat voedingsstoffen opraken en afvalstoffen zich ophopen.
Antwoord
D · Logfase (exponentiële fase)
6.Microbiologie
Antwoord: A · Levende verzwakte vaccins
Waarom dit het antwoord is
Levende vaccins bevatten verzwakte organismen die ziekte kunnen veroorzaken als het immuunsysteem sterk onderdrukt is. Geïnactiveerde, toxoïd- en subunitvaccins zijn veilig, al kan de respons zwakker zijn.
Antwoord
A · Levende verzwakte vaccins
7.Farmacologie
Antwoord: A · Die daalt, omdat de partiële agonist concurreert om de receptoren
Waarom dit het antwoord is
Een partiële agonist heeft een lagere werkzaamheid. Als hij een volle agonist van de receptoren verdringt, daalt de totale respons. Daarom kan buprenorfine onthoudingsverschijnselen uitlokken bij mensen die volle opioïdagonisten gebruiken.
Antwoord
A · Die daalt, omdat de partiële agonist concurreert om de receptoren
8.Farmacologie
Antwoord: C · They are linked to osteonecrosis of the jaw after dental surgery
Waarom dit het antwoord is
Osteonecrosis of the jaw is a rare but serious adverse effect, mostly after invasive dental work. Dental problems are treated before starting, and good oral hygiene is maintained.
Antwoord
C · They are linked to osteonecrosis of the jaw after dental surgery
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 20,4 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|22 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,8 = 20,4 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 20,4 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 47,6 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·38 + 21 = 47,6 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 47,6 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QT = 0,34 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
8,5 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 8,5 × 0,04 s = 0,34 s
Antwoord
QT = 0,34 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 0,76 s).
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: tweedegraads AV-blok type II
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Vijf stappen
1. Frequentie: 5 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 50 per minuut.
2. Ritme: de P-toppen zijn regelmatig; R–R is regelmatig behalve bij een lange pauze waar een QRS ontbreekt.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,92 s, 65 per minuut); op één P op de 4 volgt geen QRS.
4. PR-interval: constant op 0,16 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,14 s, breed (0,12 s of meer).
Interpretatie
tweedegraads AV-blok type II
Antwoord
tweedegraads AV-blok type II
Type II- en derdegraadsblokken kunnen plotseling verergeren, daarom rangschikken leerboeken ze als ernstiger dan type I.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 0,5
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 36/134 = 0,2687
controles: 179/331 = 0,5408
Odds ratio
OR = (36·331)/(179·134) = 0,4968 ≈ 0,5
Antwoord
OR = 0,5
OR onder 1: blootstelling komt minder vaak voor onder de cases, wat wijst op een beschermend effect.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: PPV = 77,7 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Terecht en onterecht positieven (per persoon)
Se·p = 0,73·0,3 = 0,219
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,09·0,7 = 0,063
Positief voorspellende waarde
PPV = 0,219/(0,219 + 0,063) = 0,7766 ≈ 77,7%
Antwoord
PPV = 77,7%
Hoe lager de prevalentie, hoe lager de PPV van dezelfde test.