Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke hersenzenuw stuurt de meeste spieren van de gelaatsuitdrukking aan?
ATongzenuw (XII)
BDrielingzenuw (V)
CAangezichtszenuw (VII)
DOculomotorische zenuw (III)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke knieband voorkomt dat de tibia ten opzichte van de femur naar voren schuift?
AVoorste kruisband
BKniepeesband
CMediale collaterale band
DAchterste kruisband
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welk ion verplaatst insuline naast het verlagen van de glucose naar de cellen, een effect dat wordt gebruikt bij de behandeling van hyperkaliëmie?
AChloride
BKalium
CNatrium
DCalcium
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Na een hoofdletsel plast een patiënt grote hoeveelheden zeer verdunde urine en stijgt het plasmanatrium. Wat is de waarschijnlijkste oorzaak?
AOngecontroleerde diabetes mellitus
BGebrek aan ADH-afgifte (centrale diabetes insipidus)
COvermaat aan aldosteron
DOvermatige ADH-afgifte (SIADH)
5.MicrobiologieGemiddeld
Cholera veroorzaakt overvloedige "rijstwater"-diarree. Wat is de belangrijkste behandeling?
AAlle orale vochtinname stoppen zodat de darm kan rusten en herstellen
BVocht en zouten aanvullen door orale of intraveneuze rehydratie
CAntischimmelmiddelen
DAntivirale middelen
6.MicrobiologieMoeilijk
Een diepe, vuile wond wordt gezwollen en zeer pijnlijk, en onder de huid is gas te voelen. Welk organisme is het waarschijnlijkst?
ANeisseria gonorrhoeae
BStreptococcus pneumoniae
CBordetella pertussis
DClostridium perfringens
7.FarmacologieGemiddeld
How should a patient take oral alendronate?
AWith milk at bedtime, then lying down straight away to aid absorption
BWith plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
CCrushed into yoghurt with calcium supplements
DWith breakfast and coffee to protect the stomach
8.FarmacologieMoeilijk
A patient with angina is taught to use sublingual glyceryl trinitrate (nitroglycerin). Which statement shows a need for further teaching?
A"If the pain is no better after one tablet, I will wait an hour before calling for help."
B"I will replace my tablets before the expiry date."
C"I will sit down before I take the tablet, because it can make me feel faint or dizzy."
D"I may get a headache after taking it."
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont een metabole acidose met HCO₃⁻ 16 mmol/L. Gebruik de formule van Winter om de verwachte PaCO₂ (het midden van het gebied) in mmHg te vinden.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Oefenwaarden: Na⁺ 145, Cl⁻ 115, HCO₃⁻ 15 mmol/L en albumine 20 g/L. Bepaal de voor albumine gecorrigeerde anion gap AGc = AG + 0,25·(40 − albumine).
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze afleiding-II-strip. Welke interpretatie kun je op basis van deze ene strip verdedigen? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1derdegraads (compleet) AV-blok
22:1 AV-blok (type onbepaald)
3eerstegraads AV-blok
4sinusbradycardie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 35 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 77% en specificiteit 76%. De prevalentie van de ziekte is 2%. Hoeveel mensen met de ziekte worden door de test gemist (onterecht negatieven, FN)?
N = 10 000p = 2%Se = 77%Sp = 76%
FN =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Aangezichtszenuw (VII)
Waarom dit het antwoord is
De aangezichtszenuw (hersenzenuw VII) bezenuwt de mimische spieren. Schade geeft een aangezichtsverlamming, zoals bij Bell's palsy.
Antwoord
C · Aangezichtszenuw (VII)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Voorste kruisband
Waarom dit het antwoord is
De voorste kruisband beperkt het naar voren schuiven van de tibia; een positieve voorste schuiflade- of Lachmantest wijst op een VKB-ruptuur.
Antwoord
A · Voorste kruisband
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Kalium
Waarom dit het antwoord is
Insuline stimuleert de Na⁺/K⁺-ATPase en verplaatst kalium naar de cellen. Insuline met glucose wordt daarom gebruikt om een gevaarlijk hoog plasmakalium te verlagen.
Antwoord
B · Kalium
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Gebrek aan ADH-afgifte (centrale diabetes insipidus)
Waarom dit het antwoord is
Zonder ADH blijven de verzamelbuizen ondoorlaatbaar voor water, zodat verdunde urine ontstaat en de patiënt vrij water verliest, wat het plasmanatrium verhoogt.
Antwoord
B · Gebrek aan ADH-afgifte (centrale diabetes insipidus)
5.Microbiologie
Antwoord: B · Vocht en zouten aanvullen door orale of intraveneuze rehydratie
Waarom dit het antwoord is
Choleratoxine laat darmcellen grote hoeveelheden water en zout uitscheiden. Snelle rehydratie redt de meeste levens; antibiotica verkorten alleen de ziekte.
Antwoord
B · Vocht en zouten aanvullen door orale of intraveneuze rehydratie
6.Microbiologie
Antwoord: D · Clostridium perfringens
Waarom dit het antwoord is
Clostridium perfringens veroorzaakt gasgangreen in slecht van zuurstof voorziene wonden. Zijn toxinen vernietigen spierweefsel en zijn stofwisseling maakt gas, voelbaar als crepitaties. Spoedchirurgie en antibiotica zijn nodig.
Antwoord
D · Clostridium perfringens
7.Farmacologie
Antwoord: B · With plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
Waarom dit het antwoord is
Alendronate is taken first thing in the morning with water only, before food or other drugs. Staying upright reduces the risk of oesophageal ulceration, and food or calcium blocks its absorption.
Antwoord
B · With plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
8.Farmacologie
Antwoord: A · "If the pain is no better after one tablet, I will wait an hour before calling for help."
Waarom dit het antwoord is
Unrelieved chest pain may be a heart attack, so help must not be delayed. In US teaching, emergency services are called if pain is not better 5 minutes after the first dose; UK advice is to repeat the dose after 5 minutes and call 999 if pain persists 5 minutes after the second. Sitting down prevents falls from hypotension, and headache is a common effect.
Antwoord
A · "If the pain is no better after one tablet, I will wait an hour before calling for help."
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 32 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Formule van Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
worpafstand: 30–34 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: AGc = 20 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Anion gap
AG = 145 − (115 + 15) = 15
Correctie voor albumine
15 + 0,25·(40 − 20) = 20 mmol/L
Antwoord
AGc = 20 mmol/L
Na correctie boven ongeveer 12: een hoge anion gap.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,502 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formule van Bazett
QTc = 0,46/√0,84 = 0,46/0,9165 = 0,502 s
Antwoord
QTc = 0,502 s
Boven 0,50 s: duidelijk verlengd. (502 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: 2:1 AV-blok (type onbepaald)
2:1 AV-blok: met twee P-toppen per QRS volgen er nooit twee geleide P-toppen op elkaar, dus je kunt niet zien of de PR zou toenemen (type I) of gelijk zou blijven (type II) vóór een niet-geleide P-top. Op basis van één strip noem je het een 2:1 AV-blok; een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding bepaalt het type. Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar geen van beide bewijst het.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 36 kleine hokjes, 1500 ÷ 36 ≈ 42 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,44 s.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,72 s, 83 per minuut), twee voor elke QRS.
4. PR-interval: constant op 0,18 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,06 s, smal (onder 0,12 s).
Waarom het type open blijft
Elke tweede P-top wordt niet geleid, dus er volgen nooit twee geleide slagen op elkaar en een toenemende PR kan nooit zichtbaar worden.
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Antwoord
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar alleen een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding geeft uitsluitsel.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 18 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 540·2 + 170·3 + 350·1 = 1940
Incidentiedichtheid
IR = 35/1940·1000 = 18 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 18 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: FN = 46
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.