Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
De vena portae wordt gevormd door het samenkomen van welke twee aders?
AVena mesenterica superior en vena renalis sinistra
BVena cava inferior en vena renalis
CVena mesenterica superior en vena splenica
DVena hepatica en vena splenica
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Waarom loopt de proximale pool van het os scaphoideum na een fractuur van de taille risico op avasculaire necrose?
ADe enige slagader loopt door het os lunatum
BHet bot heeft helemaal geen bloedvoorziening
CHet wordt gedraineerd door één ader die makkelijk stolt
DDe bloedvoorziening komt vooral vanaf het distale uiteinde binnen
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is de anatomische dode ruimte?
ALongblaasjes die volledig zijn samengevallen
BDe lucht die na een volledige uitademing in de longen blijft (residuaal volume)
CHet volume van de geleidende luchtwegen waar geen gaswisseling plaatsvindt
DDe ruimte tussen de twee pleurabladen
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom levert een skeletspiervezel volgens de lengte-spanningsrelatie minder kracht als ze te ver is uitgerekt?
ABij rek komt geen calcium meer vrij uit het sarcoplasmatisch reticulum
BDe spier raakt bij rek door zijn ATP heen
CDe neuromusculaire overgang stopt met werken
DActine en myosine overlappen minder, zodat er minder dwarsbruggen ontstaan
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke laboratoriumtest onderscheidt Staphylococcus aureus van de meeste andere stafylokokken?
ADe gramkleuring
BDe coagulasetest
CDe zuurvaste kleuring
DDe catalasetest
6.MicrobiologieMoeilijk
In 1854 herleidde John Snow een cholera-uitbraak in Londen tot de waterpomp in Broad Street. Waarom is dit onderzoek belangrijk?
AHet toonde aan dat cholera zich via "slechte lucht" (miasma) verspreidt
BHet bewees dat cholera door een virus wordt veroorzaakt
CHet toonde aan dat cholera zich via besmet water verspreidt en legde de basis van de moderne epidemiologie
DHet leidde rechtstreeks tot het eerste choleravaccin
7.FarmacologieGemiddeld
100 mL of an antibiotic is to be given over 30 minutes using a giving set of 20 drops/mL. What is the drip rate?
AAbout 100 drops per minute
BAbout 67 drops per minute
CAbout 33 drops per minute
DAbout 20 drops per minute
8.FarmacologieMoeilijk
A patient taking furosemide has a serum potassium of 2,9 mmol/L (mEq/L). Which ECG change is typical of this level?
ATall, peaked T waves
BWidened QRS with a sine-wave pattern
CFlattened T waves and prominent U waves
DA short QT interval with high R waves
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,19, PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa) en HCO₃⁻ 24 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire acidose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,19PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 50% zuurstof, PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) en PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Deze strip in afleiding II toont boezemflutter. Meet het interval tussen de fluttergolven en bepaal de gevraagde waarde (atriale frequentie) in slagen per minuut.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
atriale frequentie = bpm
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Herken het ritme op deze strip in afleiding II. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1ventrikelfibrilleren
2boezemflutter, 2:1-geleiding
3ventriculaire tachycardie
4sinustachycardie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 113 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
560 × 1,5 jaar590 × 5 jaar113 nieuwe gevallen
IR = per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 82% en een specificiteit van 81%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 30%. Bepaal de positief voorspellende waarde PPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 82%Sp = 81%p = 30%
PPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Vena mesenterica superior en vena splenica
Waarom dit het antwoord is
De poortader ontstaat achter de hals van de alvleesklier uit de vena mesenterica superior en de vena splenica (miltader). Hij voert voedingsstofrijk bloed naar de lever.
Antwoord
C · Vena mesenterica superior en vena splenica
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · De bloedvoorziening komt vooral vanaf het distale uiteinde binnen
Waarom dit het antwoord is
Takken van de arteria radialis komen het scaphoïd vooral distaal binnen en stromen terug. Een fractuur door de taille kan de proximale pool afsnijden, met avasculaire necrose als gevolg.
Antwoord
D · De bloedvoorziening komt vooral vanaf het distale uiteinde binnen
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Het volume van de geleidende luchtwegen waar geen gaswisseling plaatsvindt
Waarom dit het antwoord is
De anatomische dode ruimte (ongeveer 150 ml) is lucht in neus, trachea en bronchiën. Ze wordt bij elke ademhaling verplaatst, maar bereikt nooit de longblaasjes.
Antwoord
C · Het volume van de geleidende luchtwegen waar geen gaswisseling plaatsvindt
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Actine en myosine overlappen minder, zodat er minder dwarsbruggen ontstaan
Waarom dit het antwoord is
De maximale kracht ontstaat bij een optimale sarcomeerlengte met de beste overlap van de filamenten. Te ver uitrekken vermindert de overlap; bij een te korte lengte botsen de filamenten op elkaar.
Antwoord
D · Actine en myosine overlappen minder, zodat er minder dwarsbruggen ontstaan
5.Microbiologie
Antwoord: B · De coagulasetest
Waarom dit het antwoord is
S. aureus maakt coagulase, dat fibrinogeen omzet in fibrine. Alle stafylokokken zijn grampositief en catalasepositief, dus die tests onderscheiden ze niet.
Antwoord
B · De coagulasetest
6.Microbiologie
Antwoord: C · Het toonde aan dat cholera zich via besmet water verspreidt en legde de basis van de moderne epidemiologie
Waarom dit het antwoord is
Snow zette de gevallen rond de pomp op een kaart en koppelde ze aan het water ervan. Het verwijderen van de pompzwengel is een klassiek voorbeeld van epidemiologie gebruiken om een bron te vinden en te stoppen, nog voordat de bacterie was geïdentificeerd.
Antwoord
C · Het toonde aan dat cholera zich via besmet water verspreidt en legde de basis van de moderne epidemiologie
7.Farmacologie
Antwoord: B · About 67 drops per minute
Waarom dit het antwoord is
100 mL × 20 drops/mL ÷ 30 min = 66,7, so about 67 drops per minute. Gravity infusions are counted for a full minute and checked regularly.
Antwoord
B · About 67 drops per minute
8.Farmacologie
Antwoord: C · Flattened T waves and prominent U waves
Waarom dit het antwoord is
Hypokalaemia causes flat T waves, ST depression and U waves, and it increases the risk of arrhythmias. Peaked T waves and wide QRS complexes are signs of hyperkalaemia.
Antwoord
C · Flattened T waves and prominent U waves
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: ongecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,19: acidemie (onder 7,35)
PaCO₂ 65 mmHg: hoog (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normaal (22–26)
Compensatie
ongecompenseerd
Antwoord
ongecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 232,3 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Fluttergolven
F–F = 6 kleine hokjes = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 per minuut
QRS-complexen
R–R = 18 kleine hokjes = 0,72 s → 1500 ÷ 18 = 83 per minuut
geleidingsverhouding = 250 ÷ 83 = 3:1
Antwoord
atriale frequentie = 250 bpm
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ventriculaire tachycardie
Ventriculaire ritmes: ventriculaire tachycardie is een reeks van drie of meer brede (0,12 s of meer) complexen achter elkaar met meer dan 100/min, meestal 150–250/min, regelmatig, zonder bijbehorende P-toppen. Ventrikelfibrilleren is een chaotisch, onregelmatig golfpatroon zonder herkenbare P-toppen, QRS-complexen of T-toppen en zonder telbare frequentie. Asystolie is een bijna vlakke lijn zonder ventriculaire activiteit; een vlakke lijn wordt altijd bevestigd door de patiënt, de afleidingen, de versterking en een tweede afleiding te controleren. In reanimatierichtlijnen zijn VF en polsloze VT de schokbare ritmes en asystolie niet.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 10 kleine hokjes, 1500 ÷ 10 ≈ 150 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,40 s.
3. P-toppen: geen herkenbaar.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,14 s, breed (0,12 s of meer).
Interpretatie
ventriculaire tachycardie
Antwoord
ventriculaire tachycardie
In reanimatierichtlijnen zijn VF en polsloze VT de schokbare ritmes. Dit is alleen oefening in het herkennen van ritmes.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 29,8 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 560·1,5 + 590·5 = 3790
Incidentiedichtheid
IR = 113/3790·1000 = 29,8 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 29,8 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: PPV = 64,9 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Terecht en onterecht positieven (per persoon)
Se·p = 0,82·0,3 = 0,246
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,19·0,7 = 0,133
Positief voorspellende waarde
PPV = 0,246/(0,246 + 0,133) = 0,6491 ≈ 64,9%
Antwoord
PPV = 64,9%
Hoe lager de prevalentie, hoe lager de PPV van dezelfde test.