Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke hersenzenuw stuurt de bewegingen van de tong aan?
ANervus hypoglossus (XII)
BNervus glossopharyngeus (IX)
CNervus vagus (X)
DNervus facialis (VII)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke zenuwwortel wordt bij een typische posterolaterale hernia tussen L4 en L5 het vaakst afgekneld?
AL5
BL4
CS1
DL3
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is het normale pH-bereik van arterieel bloed?
A7,00 tot 7,20
B7,35 tot 7,45
C7,50 tot 7,65
D6,80 tot 7,00
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom loopt een diepzeeduiker risico op decompressieziekte als hij snel bovenkomt?
AStikstof die onder hoge druk is opgelost, vormt bellen als de druk daalt
BZuurstof wordt giftig aan het oppervlak
CKoolstofdioxide kan de longen niet snel genoeg verlaten
DDe longen klappen dicht als de druk daalt
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke bacterie veroorzaakt kinkhoest (pertussis)?
AMycoplasma pneumoniae
BCorynebacterium diphtheriae
CHaemophilus influenzae
DBordetella pertussis
6.MicrobiologieMoeilijk
Een reiziger komt met koorts terug uit Afrika ten zuiden van de Sahara. Er is verdenking op malaria. Welke soort veroorzaakt het waarschijnlijkst ernstige en cerebrale malaria?
APlasmodium falciparum
BPlasmodium ovale
CPlasmodium malariae
DPlasmodium vivax
7.FarmacologieGemiddeld
A patient starting sulfasalazine should be told about which harmless effect?
AGreen colouring of the sweat
BBlue colouring of the tongue and gums
COrange-yellow colouring of the urine
DWhite spots on the nails
8.FarmacologieMoeilijk
A patient receiving frequent salbutamol (albuterol) nebulisers develops a fine tremor and a heart rate of 120 per minute. What is the best explanation?
ASalbutamol blocks muscarinic receptors in the heart
BSalbutamol causes high potassium, which speeds the heart and causes muscle twitching
CThe patient is allergic to salbutamol and needs adrenaline
DAt high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 143 mmol/L, glucose 14,3 mmol/L en ureum 4,9 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 143 mmol/Lglucose 14,3 mmol/Lureum 4,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 40% zuurstof, PaO₂ 85 mmHg (11,3 kPa) en PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1normaal sinusritme
2junctioneel ritme
3boezemfibrilleren
4sinusbradycardie
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Een gemonitorde patiënt wordt bewusteloos en niet normaal ademend aangetroffen, en er is geen halsslagaderpols te voelen. De monitor toont dit georganiseerde ritme. Hoe heet deze situatie? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1ventrikelfibrilleren
2normaal sinusritme
3asystolie
4pulseloze elektrische activiteit (PEA)
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohortonderzoek droegen blootgestelde mensen 2100 persoonsjaren bij met 147 nieuwe gevallen, en niet-blootgestelde mensen 3900 persoonsjaren met 109 nieuwe gevallen. Bepaal de incidentiedichtheidsratio IRR (blootgesteld versus niet-blootgesteld). Rond af op twee decimalen.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een behandeling verlaagt het risico op een gebeurtenis met 33% in relatieve termen (RRR = 33%). In een patiëntengroep is het risico zonder behandeling (CER) 14% over vijf jaar. Bepaal het number needed to treat NNT gedurende vijf jaar om één gebeurtenis te voorkomen. Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
RRR = 33%CER = 14%
NNT =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Nervus hypoglossus (XII)
Waarom dit het antwoord is
De nervus hypoglossus bezenuwt de intrinsieke en de meeste extrinsieke tongspieren. Bij een laesie wijkt de uitgestoken tong af naar de aangedane kant.
Antwoord
A · Nervus hypoglossus (XII)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · L5
Waarom dit het antwoord is
Een posterolaterale hernia L4–L5 raakt meestal de passerende wortel L5, met zwakte van het strekken van de grote teen en een doof gevoel op de voetrug.
Antwoord
A · L5
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · 7,35 tot 7,45
Waarom dit het antwoord is
De arteriële pH is normaal 7,35–7,45. Onder 7,35 spreek je van acidemie, boven 7,45 van alkalemie.
Antwoord
B · 7,35 tot 7,45
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Stikstof die onder hoge druk is opgelost, vormt bellen als de druk daalt
Waarom dit het antwoord is
Op diepte lost meer stikstof op in de weefsels. Daalt de druk te snel, dan komt het vrij als bellen in weefsel en bloed: caissonziekte.
Antwoord
A · Stikstof die onder hoge druk is opgelost, vormt bellen als de druk daalt
5.Microbiologie
Antwoord: D · Bordetella pertussis
Waarom dit het antwoord is
Bordetella pertussis veroorzaakt lange hoestbuien met een gierende inademing. De ziekte is het gevaarlijkst voor jonge baby's, en daarom wordt in veel landen vaccinatie tijdens de zwangerschap aangeboden.
Antwoord
D · Bordetella pertussis
6.Microbiologie
Antwoord: A · Plasmodium falciparum
Waarom dit het antwoord is
P. falciparum veroorzaakt zeer hoge parasietaantallen en laat geïnfecteerde rode bloedcellen in kleine vaten vastkleven, ook in de hersenen. Hij komt veel voor in Afrika ten zuiden van de Sahara en is een medisch spoedgeval.
Antwoord
A · Plasmodium falciparum
7.Farmacologie
Antwoord: C · Orange-yellow colouring of the urine
Waarom dit het antwoord is
Sulfasalazine can colour urine and sometimes skin and contact lenses orange-yellow. More serious adverse effects include blood disorders and rash, so blood counts are monitored.
Antwoord
C · Orange-yellow colouring of the urine
8.Farmacologie
Antwoord: D · At high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
Waarom dit het antwoord is
Tremor comes from beta-2 stimulation of skeletal muscle. Tachycardia comes from some beta-1 (and cardiac beta-2) stimulation and a reflex response to vasodilation. High doses also shift potassium into cells and can cause hypokalaemia.
Antwoord
D · At high doses it also stimulates beta receptors in skeletal muscle and the heart
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 305 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·143 + 14,3 + 4,9 = 305,2 ≈ 305 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 305 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 130,2 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Alveolaire zuurstof
PAO₂ = 0,4·713 − 56/0,8 = 285,2 − 70 = 215,2 mmHg
Gradiënt
A–a = 215,2 − 85 = 130,2 mmHg
Antwoord
A–a-gradiënt = 130,2 mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: junctioneel ritme
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 36 kleine hokjes, 1500 ÷ 36 ≈ 42 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,44 s.
3. P-toppen: negatief, vlak ná elke QRS.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
junctioneel ritme
Antwoord
junctioneel ritme
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: pulseloze elektrische activiteit (PEA)
Pulseloze elektrische activiteit (PEA): PEA is niet te zien op een strip. De monitor toont georganiseerde elektrische activiteit (een ander ritme dan VF, VT of asystolie) maar de patiënt heeft geen voelbare pols, dus het wordt herkend door de patiënt te controleren. In de reanimatierichtlijnen voor volwassenen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare hartstilstandritmes: hoogwaardige reanimatie, zo snel mogelijk epinefrine en een zoektocht naar omkeerbare oorzaken (de Hs en Ts, zoals hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en harttamponade). VF en pulseloze VT zijn de defibrilleerbare ritmes.
Wat de strip toont
1. Frequentie: R–R = 20 kleine hokjes, 1500 ÷ 20 ≈ 75 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,80 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,16 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
normaal sinusritme
Wat de patiënt toont
geen pols ondanks georganiseerde elektrische activiteit: pulseloze elektrische activiteit (PEA), een niet-defibrilleerbaar hartstilstandritme
Antwoord
pulseloze elektrische activiteit (PEA)
Antwoord
pulseloze elektrische activiteit (PEA)
PEA wordt aan het bed herkend, nooit alleen op de strip. Dit is examenoefening, geen klinisch advies.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IRR = 2,5
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Incidentiedichtheden
blootgesteld: 147/2100 = 70 per 1000 persoonsjaren
niet blootgesteld: 109/3900 = 27,95 per 1000 persoonsjaren
Dichtheidsratio
IRR = 70/27,95 = 2,505 ≈ 2,5
Antwoord
IRR = 2,5
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNT = 22
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Absolute risicoreductie
ARR = 0,14·0,33 = 0,0462
Number needed to treat
NNT = 1/0,0462 = 21,65 → 22
Antwoord
NNT = 22
Hetzelfde relatieve effect geeft een kleinere NNT als het basisrisico hoger is.