Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke klep ligt tussen de linkerboezem en de linkerkamer?
APulmonalisklep
BTricuspidalisklep
CMitralisklep (tweeslippige klep)
DAortaklep
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een grote centrale hernia op L4–L5 veroorzaakt rijbroekanesthesie, urineretentie en beiderzijdse beenzwakte. Welke structuur wordt afgekneld?
AThoracaal ruggenmerg
BNervus ischiadicus in de bil
CNervus femoralis
DCauda equina
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Waarom kan hartspierweefsel niet in tetanus raken zoals skeletspierweefsel?
AHet heeft geen calcium in het sarcoplasmatisch reticulum
BHet is niet dwarsgestreept
CHet wordt alleen door hormonen aangestuurd
DDe lange refractaire periode duurt bijna even lang als de contractie
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom krijgt iemand met lactasedeficiëntie diarree en een opgeblazen gevoel na het drinken van melk?
AMelkeiwit lokt een allergische reactie uit
BLactose wordt te snel opgenomen en verhoogt de bloedglucose
COnverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
DLactose beschadigt de darmvlokken rechtstreeks
5.MicrobiologieGemiddeld
Veel antischimmelmiddelen richten zich op ergosterol. Waarom werkt dit?
AErgosterol komt alleen in virussen voor
BErgosterol is het hoofdbestanddeel van de structuur van bacteriële celwanden
CErgosterol zit in de celmembranen van schimmels maar niet in menselijke cellen
DMenselijke cellen gebruiken ergosterol om energie te maken
6.MicrobiologieMoeilijk
Welk kenmerk onderscheidt de meeste exotoxinen van endotoxine?
AExotoxinen komen alleen vrij als bacteriën afsterven
BExotoxinen zijn lipopolysachariden van de gramnegatieve buitenmembraan
CExotoxinen zijn hittestabiele lipiden
DExotoxinen zijn eiwitten en kunnen tot toxoïdvaccins worden verwerkt
7.FarmacologieGemiddeld
Een middel remt het leverenzym CYP3A4. Wat kan er gebeuren met een tweede middel dat vooral via CYP3A4 wordt afgebroken?
AHet wordt sneller door de nieren uitgescheiden
BDe plasmaspiegel daalt en het kan bij de gebruikelijke dosis niet meer werken
CNiets, want enzymen beïnvloeden andere middelen niet
DDe plasmaspiegel stijgt en de kans op bijwerkingen neemt toe
8.FarmacologieMoeilijk
A patient taking long-term hydroxychloroquine for lupus is advised to have regular eye examinations. Why?
AThe drug raises pressure inside the eye
BThe drug can cause retinal toxicity that may be permanent
CThe drug stains the cornea blue
DThe drug causes cataracts within a few weeks of starting
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa). Gebruik de regel dat bij acute respiratoire acidose stijgt HCO₃⁻ met 1 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ boven 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 40% zuurstof, PaO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) en PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze patiënt heeft een pacemaker. Interpreteer de afleiding-II-strip. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1junctioneel ritme
2dual-chamber (AV) gepacet ritme
3derdegraads (compleet) AV-blok
4idioventriculair ritme
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een nieuwe test is in een studie vergeleken met de referentiestandaard (zie de 2 × 2-tabel). Bepaal de negatieve likelihoodratio LR−. Rond af op twee decimalen.
a = 54b = 37c = 6d = 893
LR− =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 70% en specificiteit 94%. De prevalentie van de ziekte is 26%. Hoeveel positieve uitslagen n₊ worden in totaal verwacht?
N = 10 000p = 26%Se = 70%Sp = 94%
n₊ =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Mitralisklep (tweeslippige klep)
Waarom dit het antwoord is
De mitralisklep scheidt linkerboezem en linkerkamer; de tricuspidalisklep doet hetzelfde aan de rechterkant.
Antwoord
C · Mitralisklep (tweeslippige klep)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Cauda equina
Waarom dit het antwoord is
Onder L1–L2 bevat het kanaal de cauda equina. Centrale compressie van deze lumbale en sacrale wortels veroorzaakt het caudasyndroom, een chirurgische spoedsituatie.
Antwoord
D · Cauda equina
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · De lange refractaire periode duurt bijna even lang als de contractie
Waarom dit het antwoord is
Het plateau van de actiepotentiaal van het hart geeft een lange refractaire periode, zodat de spier ontspant voordat ze opnieuw kan worden geprikkeld. Zo kan het hart zich opnieuw vullen.
Antwoord
D · De lange refractaire periode duurt bijna even lang als de contractie
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
Waarom dit het antwoord is
Niet-opgenomen lactose werkt osmotisch en trekt water het lumen in. Bacteriën in het colon fermenteren het, waarbij gas en kortketenige vetzuren ontstaan.
Antwoord
C · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
5.Microbiologie
Antwoord: C · Ergosterol zit in de celmembranen van schimmels maar niet in menselijke cellen
Waarom dit het antwoord is
Schimmelmembranen bevatten ergosterol, menselijke membranen cholesterol. Azolen blokkeren de synthese van ergosterol en amfotericine bindt ergosterol, dus ze treffen schimmels selectief.
Antwoord
C · Ergosterol zit in de celmembranen van schimmels maar niet in menselijke cellen
6.Microbiologie
Antwoord: D · Exotoxinen zijn eiwitten en kunnen tot toxoïdvaccins worden verwerkt
Waarom dit het antwoord is
Exotoxinen zijn uitgescheiden eiwitten met specifieke werkingen en zijn vaak zeer krachtig; veel ervan kunnen tot toxoïden worden geïnactiveerd. Endotoxine is lipopolysacharide, is hittestabieler en kan niet tot toxoïd worden gemaakt.
Antwoord
D · Exotoxinen zijn eiwitten en kunnen tot toxoïdvaccins worden verwerkt
7.Farmacologie
Antwoord: D · De plasmaspiegel stijgt en de kans op bijwerkingen neemt toe
Waarom dit het antwoord is
Enzymremmers (bijvoorbeeld claritromycine of grapefruitsap voor CYP3A4) vertragen de afbraak, dus het tweede middel hoopt zich op. Enzyminductoren doen het omgekeerde.
Antwoord
D · De plasmaspiegel stijgt en de kans op bijwerkingen neemt toe
8.Farmacologie
Antwoord: B · The drug can cause retinal toxicity that may be permanent
Waarom dit het antwoord is
Hydroxychloroquine can damage the retina, and the risk rises with dose and duration. Regular screening allows the drug to be stopped before vision is seriously affected.
Antwoord
B · The drug can cause retinal toxicity that may be permanent
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 26,7 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|67 − 40| = 27 mmHg → 2,7 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,7 = 26,7 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 26,7 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 158,4 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Formule van Bazett
QTc = 0,36/√0,64 = 0,36/0,8 = 0,45 s
Antwoord
QTc = 0,45 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (450 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: dual-chamber (AV) gepacet ritme
Gepacete ritmes: een pacemakerimpuls verschijnt als een smalle verticale pacingspike. Na een ventriculaire spike is het QRS breed (0,12 s of meer), omdat de impuls zich vanaf de lead door de spier verspreidt in plaats van door het geleidingssysteem; bij pacing van de rechterkamer is het in afleiding II vaak grotendeels negatief. Een spike voor elke P-top betekent atriale pacing, en een dual-chamber (AV) pacemaker toont een atriale spike en een P-top, en daarna, na de geprogrammeerde AV-vertraging, een ventriculaire spike en een breed QRS. Capture betekent dat elke spike wordt gevolgd door een depolarisatie. Falende capture is een spike zonder P-top of QRS erna; falende sensing (spikes die de eigen slagen van de patiënt negeren) en falende pacing (geen spike als er een verwacht wordt) zijn de andere klassieke storingen.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 25 kleine hokjes, 1500 ÷ 25 ≈ 60 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,00 s.
3. P-toppen: elke P-top volgt op zijn eigen pacingspike (atriale pacing).
4. AV-interval: de tweede spike komt 0,16 s na de eerste (de geprogrammeerde AV-vertraging).
5. QRS: 0,16 s, breed, direct na de tweede spike (ventriculaire pacing).
Interpretatie
dual-chamber (AV) gepacet ritme
Antwoord
dual-chamber (AV) gepacet ritme
Het gepacete QRS is van nature breed; noem het geen bundeltakblok of ventriculair ritme.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: LR− = 0,1
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Sensitiviteit en specificiteit
Se = 54/60 = 0,9
Sp = 893/930 = 0,9602
Negatieve likelihoodratio
LR− = (1 − 0,9)/0,9602 = 0,1041 ≈ 0,1
Antwoord
LR− = 0,1
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: n₊ = 2264
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Met en zonder de ziekte
10 000·0,26 = 2600
10 000 − 2600 = 7400
Alle positieve uitslagen
TP = 2600·0,7 = 1820
FP = 7400·0,06 = 444
n₊ = 1820 + 444 = 2264
Antwoord
n₊ = 2264
Van de 2264 positieven hebben er maar 1820 de ziekte (PPV 80,4%).