Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke hersenzenuw stuurt de meeste spieren van de gelaatsuitdrukking aan?
ATongzenuw (XII)
BDrielingzenuw (V)
COculomotorische zenuw (III)
DAangezichtszenuw (VII)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een voetballer krijgt een klap tegen de buitenkant van de knie terwijl zijn voet op de grond staat. Welke combinatie van letsels heet klassiek de "unhappy triad"?
AVoorste kruisband, mediale collaterale band en mediale meniscus
BVoorste kruisband, achterste kruisband en patellapees
CMediale collaterale band, laterale collaterale band en patella
DAchterste kruisband, laterale collaterale band en laterale meniscus
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
De gemiddelde arteriële druk is ongeveer gelijk aan:
AHartminuutvolume × totale perifere weerstand
BHartminuutvolume ÷ hartfrequentie
CHartfrequentie × slagvolume
DSlagvolume × totale perifere vaatweerstand
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom is ernstige hyperkaliëmie gevaarlijk voor het hart?
AZe versnelt de sinusknoop tot tachycardie flauwvallen veroorzaakt
BZe hyperpolariseert hartcellen, zodat ze nooit kunnen vuren
CZe depolariseert hartcellen, inactiveert natriumkanalen en veroorzaakt ritmestoornissen
DZe blokkeert de binding van calcium aan troponine
5.MicrobiologieGemiddeld
Wat doet PCR in een diagnostisch laboratorium?
AHet meet de spiegel van specifieke antistoffen in het serummonster van een patiënt
BHet laat bacteriën sneller groeien op agarplaten
CHet kleurt bacteriën zodat ze zichtbaar worden
DHet maakt veel kopieën van een specifieke DNA-sequentie zodat die kan worden aangetoond
6.MicrobiologieMoeilijk
Een positieve bloedkweek toont grampositieve kokken in trossen. Welk organisme is het meest waarschijnlijk?
AEnterococcus in korte ketens
BNeisseria
CStaphylococcus
DStreptococcus
7.FarmacologieGemiddeld
Which rule applies to intravenous potassium chloride?
AIt is mixed into blood products to save time
BIt must be diluted and given as an infusion, never as an IV push
CIt may be given intramuscularly if there is no IV access
DIt is given as a rapid IV push to correct low levels quickly
8.FarmacologieMoeilijk
Een vrouw die de combinatiepil gebruikt, begint met carbamazepine voor epilepsie. Wat is de belangrijkste zorg?
ACarbamazepine-intoxicatie omdat de pil het metabolisme ervan sterk blokkeert
BFalen van de anticonceptie omdat de hormonen sneller worden afgebroken
CErnstige hypoglykemie door de combinatie
DGeen zorg, want de middelen hebben geen interactie
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 146 mmol/L, glucose 16,1 mmol/L en ureum 15,3 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole acidose: pH 7,16, PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Vergelijk de gemeten PaCO₂ met de formule van Winter. Klik op je interpretatie.
pH 7,16PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1passende compensatie
2extra respiratoire acidose
3extra respiratoire alkalose
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Fridericia QTc = QT/∛RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze patiënt heeft een pacemaker. Interpreteer de afleiding-II-strip. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1idioventriculair ritme
2dual-chamber (AV) gepacet ritme
3ventriculair gepacet ritme
4gepacet ritme, falende capture
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 120 patiënten met een ziekte (cases) en 740 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 58b = 141c = 62d = 599
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een behandeling verlaagt het risico op een gebeurtenis met 29% in relatieve termen (RRR = 29%). In een patiëntengroep is het risico zonder behandeling (CER) 20% over vijf jaar. Bepaal het number needed to treat NNT gedurende vijf jaar om één gebeurtenis te voorkomen. Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
RRR = 29%CER = 20%
NNT =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Aangezichtszenuw (VII)
Waarom dit het antwoord is
De aangezichtszenuw (hersenzenuw VII) bezenuwt de mimische spieren. Schade geeft een aangezichtsverlamming, zoals bij Bell's palsy.
Antwoord
D · Aangezichtszenuw (VII)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Voorste kruisband, mediale collaterale band en mediale meniscus
Waarom dit het antwoord is
Een valguskracht met rotatie scheurt de MCL, de VKB en de mediale meniscus, die stevig met de MCL verbonden is.
Antwoord
A · Voorste kruisband, mediale collaterale band en mediale meniscus
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Hartminuutvolume × totale perifere weerstand
Waarom dit het antwoord is
Druk = stroom × weerstand, dus MAP ≈ CO × TPR. Veranderingen in het hartminuutvolume of de vaatweerstand veranderen de bloeddruk.
Antwoord
A · Hartminuutvolume × totale perifere weerstand
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Ze depolariseert hartcellen, inactiveert natriumkanalen en veroorzaakt ritmestoornissen
Waarom dit het antwoord is
Een hoog extracellulair kalium maakt de rustpotentiaal minder negatief. Veel snelle natriumkanalen worden dan geïnactiveerd, wat de geleiding vertraagt en dodelijke ritmestoornissen kan geven.
Antwoord
C · Ze depolariseert hartcellen, inactiveert natriumkanalen en veroorzaakt ritmestoornissen
5.Microbiologie
Antwoord: D · Het maakt veel kopieën van een specifieke DNA-sequentie zodat die kan worden aangetoond
Waarom dit het antwoord is
De polymerasekettingreactie vermenigvuldigt een doelsequentie miljoenen keren. Zo kunnen pathogenen worden aangetoond die moeilijk te kweken zijn; RNA-virussen worden eerst omgezet in DNA (RT-PCR).
Antwoord
D · Het maakt veel kopieën van een specifieke DNA-sequentie zodat die kan worden aangetoond
6.Microbiologie
Antwoord: C · Staphylococcus
Waarom dit het antwoord is
Stafylokokken groeien in druifvormige trossen; streptokokken en enterokokken in ketens of paren. Neisseria zijn gramnegatieve diplokokken.
Antwoord
C · Staphylococcus
7.Farmacologie
Antwoord: B · It must be diluted and given as an infusion, never as an IV push
Waarom dit het antwoord is
Concentrated potassium given as a bolus can cause fatal cardiac arrhythmias. It is always diluted and given at a controlled rate, usually with an infusion pump.
Antwoord
B · It must be diluted and given as an infusion, never as an IV push
8.Farmacologie
Antwoord: B · Falen van de anticonceptie omdat de hormonen sneller worden afgebroken
Waarom dit het antwoord is
Carbamazepine induceert CYP3A4, waardoor oestrogeen en progestageen sneller worden afgebroken. De anticonceptiespiegels dalen en er kan een zwangerschap ontstaan, dus een andere methode wordt geadviseerd.
Antwoord
B · Falen van de anticonceptie omdat de hormonen sneller worden afgebroken
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 323 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·146 + 16,1 + 15,3 = 323,4 ≈ 323 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 323 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: extra respiratoire acidose
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Vergelijken
gemeten: 29 mmHg → extra respiratoire acidose
Antwoord
extra respiratoire acidose
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,46 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Formule van Fridericia
QTc = 0,46/∛1,00 = 0,46/1 = 0,46 s
Antwoord
QTc = 0,46 s
Tussen de gebruikelijke grenzen voor mannen (ongeveer 0,45 s) en vrouwen (ongeveer 0,46 s): grensgeval, afhankelijk van de gebruikte bron. (460 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ventriculair gepacet ritme
Gepacete ritmes: een pacemakerimpuls verschijnt als een smalle verticale pacingspike. Na een ventriculaire spike is het QRS breed (0,12 s of meer), omdat de impuls zich vanaf de lead door de spier verspreidt in plaats van door het geleidingssysteem; bij pacing van de rechterkamer is het in afleiding II vaak grotendeels negatief. Een spike voor elke P-top betekent atriale pacing, en een dual-chamber (AV) pacemaker toont een atriale spike en een P-top, en daarna, na de geprogrammeerde AV-vertraging, een ventriculaire spike en een breed QRS. Capture betekent dat elke spike wordt gevolgd door een depolarisatie. Falende capture is een spike zonder P-top of QRS erna; falende sensing (spikes die de eigen slagen van de patiënt negeren) en falende pacing (geen spike als er een verwacht wordt) zijn de andere klassieke storingen.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 25 kleine hokjes, 1500 ÷ 25 ≈ 60 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,00 s.
3. P-toppen: niet zichtbaar; vlak voor elk QRS staat een scherpe pacingspike.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,16 s, breed, en elke spike wordt gevolgd door een QRS (capture).
Interpretatie
ventriculair gepacet ritme
Antwoord
ventriculair gepacet ritme
Het gepacete QRS is van nature breed; noem het geen bundeltakblok of ventriculair ritme.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 3,97
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 58/62 = 0,9355
controles: 141/599 = 0,2354
Odds ratio
OR = (58·599)/(141·62) = 3,974 ≈ 3,97
Antwoord
OR = 3,97
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNT = 18
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Absolute risicoreductie
ARR = 0,2·0,29 = 0,058
Number needed to treat
NNT = 1/0,058 = 17,24 → 18
Antwoord
NNT = 18
Hetzelfde relatieve effect geeft een kleinere NNT als het basisrisico hoger is.