Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk type epitheel bekleedt de urineblaas?
AEenlagig plaveiselepitheel
BMeerrijig cilindrisch epitheel
COvergangsepitheel (urotheel)
DEenlagig cilindrisch epitheel
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke knieband voorkomt dat de tibia ten opzichte van de femur naar voren schuift?
AAchterste kruisband
BKniepeesband
CVoorste kruisband
DMediale collaterale band
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is bij een gezond persoon de belangrijkste prikkel om te ademen?
AEen stijging van de arteriële CO₂
BEen daling van de bloed-pH alleen door lactaat
CEen stijging van de bloedsuiker
DEen daling van de arteriële O₂
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Welke combinatie van tekens wordt verwacht bij een patiënt in beginnende hypovolemische shock na een groot bloedverlies?
ATachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
BBradycardie, een koele bleke huid en een hoge urineproductie
CTachycardie, een warme rode huid en een hoge urineproductie
DBradycardie, een warme rode huid en een hoge urineproductie
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke witte bloedcellen zijn de belangrijkste fagocyten bij een acute bacteriële infectie en het hoofdbestanddeel van pus?
AEosinofielen
BBasofielen
CNeutrofielen
DB-lymfocyten
6.MicrobiologieMoeilijk
Een diepe, vuile wond wordt gezwollen en zeer pijnlijk, en onder de huid is gas te voelen. Welk organisme is het waarschijnlijkst?
AClostridium perfringens
BStreptococcus pneumoniae
CNeisseria gonorrhoeae
DBordetella pertussis
7.FarmacologieGemiddeld
Methylergometrine (methylergonovine) is prescribed for postpartum bleeding. Which finding would make the nurse withhold it and check with the prescriber?
ATemperature of 37,2 °C (99 °F)
BBlood pressure of 160/105 mmHg
CHaemoglobin slightly below normal
DHeart rate of 88 per minute
8.FarmacologieMoeilijk
Before starting rituximab, patients are tested for hepatitis B. Why?
AHepatitis B infection makes rituximab completely ineffective
BRituximab is a vaccine against hepatitis B
CRituximab is made from the hepatitis B virus
DRituximab can reactivate hepatitis B and cause liver failure
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 139 mmol/L, glucose 29,7 mmol/L en ureum 23,2 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een respiratoire acidose: pH 7,30, PaCO₂ 82 mmHg (10,9 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Gebruik de regels ‘HCO₃⁻ stijgt 1 mmol/L per 10 mmHg (acuut) of 3,5 mmol/L per 10 mmHg (chronisch)’ om het in te delen. Klik op je antwoord.
pH 7,30PaCO₂ 82 mmHg (10,9 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1acute
2chronische
3acuut op chronisch
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze afleiding-II-strip. Welke interpretatie kun je op basis van deze ene strip verdedigen? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1eerstegraads AV-blok
22:1 AV-blok (type onbepaald)
3sinusbradycardie
4tweedegraads AV-blok type II
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een test heeft een sensitiviteit van 68% en een specificiteit van 72%. Bepaal de negatieve likelihoodratio LR−. Rond af op twee decimalen.
Se = 68%Sp = 72%
LR− =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 71% en een specificiteit van 80%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 1%. Bepaal de negatief voorspellende waarde NPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 71%Sp = 80%p = 1%
NPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Overgangsepitheel (urotheel)
Waarom dit het antwoord is
Overgangsepitheel kan van ronde naar afgeplatte cellen veranderen als de blaas uitrekt, en blijft daarbij waterdicht.
Antwoord
C · Overgangsepitheel (urotheel)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Voorste kruisband
Waarom dit het antwoord is
De voorste kruisband beperkt het naar voren schuiven van de tibia; een positieve voorste schuiflade- of Lachmantest wijst op een VKB-ruptuur.
Antwoord
C · Voorste kruisband
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Een stijging van de arteriële CO₂
Waarom dit het antwoord is
Centrale chemoreceptoren reageren op CO₂ (via de pH van het hersenvocht). Lage O₂ draagt pas sterk bij aan de ademprikkel als de PaO₂ ver onder normaal daalt, bijvoorbeeld op grote hoogte.
Antwoord
A · Een stijging van de arteriële CO₂
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Tachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
Waarom dit het antwoord is
Door baroreceptoren aangestuurde sympathische activering verhoogt de hartfrequentie en vernauwt de huidvaten. Een verminderde nierperfusie, ADH en aldosteron verlagen de urineproductie.
Antwoord
A · Tachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
5.Microbiologie
Antwoord: C · Neutrofielen
Waarom dit het antwoord is
Neutrofielen komen snel naar infectieplaatsen en nemen bacteriën op. Dode neutrofielen, bacteriën en weefselresten vormen pus.
Antwoord
C · Neutrofielen
6.Microbiologie
Antwoord: A · Clostridium perfringens
Waarom dit het antwoord is
Clostridium perfringens veroorzaakt gasgangreen in slecht van zuurstof voorziene wonden. Zijn toxinen vernietigen spierweefsel en zijn stofwisseling maakt gas, voelbaar als crepitaties. Spoedchirurgie en antibiotica zijn nodig.
Antwoord
A · Clostridium perfringens
7.Farmacologie
Antwoord: B · Blood pressure of 160/105 mmHg
Waarom dit het antwoord is
Ergot alkaloids cause vasoconstriction and can raise blood pressure sharply. They are contraindicated in hypertension and pre-eclampsia.
Antwoord
B · Blood pressure of 160/105 mmHg
8.Farmacologie
Antwoord: D · Rituximab can reactivate hepatitis B and cause liver failure
Waarom dit het antwoord is
Rituximab destroys CD20-positive B cells, weakening control of latent hepatitis B. Reactivation can cause fulminant hepatitis, so carriers receive monitoring or antiviral prophylaxis.
Antwoord
D · Rituximab can reactivate hepatitis B and cause liver failure
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 331 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·139 + 29,7 + 23,2 = 330,9 ≈ 331 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 331 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: chronische
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte HCO₃⁻
acute: 24 + 1·4,2 = 28,2 mmol/L
chronische: 24 + 3,5·4,2 = 38,7 mmol/L
Vergelijken
gemeten: 39 mmol/L → chronische
Antwoord
chronische
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,492 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Formule van Bazett
QTc = 0,44/√0,80 = 0,44/0,8944 = 0,492 s
Antwoord
QTc = 0,492 s
Boven de gebruikelijke grenzen voor zowel mannen (ongeveer 0,45 s) als vrouwen (ongeveer 0,46 s): verlengd. (492 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: 2:1 AV-blok (type onbepaald)
2:1 AV-blok: met twee P-toppen per QRS volgen er nooit twee geleide P-toppen op elkaar, dus je kunt niet zien of de PR zou toenemen (type I) of gelijk zou blijven (type II) vóór een niet-geleide P-top. Op basis van één strip noem je het een 2:1 AV-blok; een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding bepaalt het type. Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar geen van beide bewijst het.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 40 kleine hokjes, 1500 ÷ 40 ≈ 38 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,60 s.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,80 s, 75 per minuut), twee voor elke QRS.
4. PR-interval: constant op 0,18 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Waarom het type open blijft
Elke tweede P-top wordt niet geleid, dus er volgen nooit twee geleide slagen op elkaar en een toenemende PR kan nooit zichtbaar worden.
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Antwoord
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar alleen een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding geeft uitsluitsel.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: LR− = 0,44
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Negatieve likelihoodratio
LR− = (1 − 0,68)/0,72 = 0,4444 ≈ 0,44
Antwoord
LR− = 0,44
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NPV = 99,6 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.