Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk handwortelbeentje breekt het vaakst, meestal na een val op de uitgestrekte hand?
AOs lunatum
BOs scaphoideum
COs pisiforme
DOs hamatum
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een klap op de zijkant van het hoofd ter hoogte van het pterion veroorzaakt een epiduraal hematoom. Welk vat is meestal gescheurd?
AArteria cerebri media
BBridging veins (brugvenen)
CArteria temporalis superficialis
DArteria meningea media
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Hoe wordt de ejectiefractie berekend?
AEinddiastolisch volume ÷ eindsystolisch volume
BSlagvolume ÷ einddiastolisch volume
CHartminuutvolume ÷ hartfrequentie
DEindsystolisch volume ÷ slagvolume
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt met kleincellig longcarcinoom heeft een laag plasmanatrium en een lage plasmaosmolaliteit, maar een onterecht geconcentreerde urine. Wat is de waarschijnlijkste verklaring?
APrimair hyperaldosteronisme
BSyndroom van inadequate ADH-secretie
CZiekte van Addison met een hoog aldosteron
DCentrale diabetes insipidus
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke cellen infecteert en vernietigt hiv vooral?
ACD4-T-helpercellen
BNeutrofielen
CBloedplaatjes
DRode bloedcellen
6.MicrobiologieMoeilijk
Welk kenmerk onderscheidt de meeste exotoxinen van endotoxine?
AExotoxinen zijn eiwitten en kunnen tot toxoïdvaccins worden verwerkt
BExotoxinen komen alleen vrij als bacteriën afsterven
CExotoxinen zijn hittestabiele lipiden
DExotoxinen zijn lipopolysachariden van de gramnegatieve buitenmembraan
7.FarmacologieGemiddeld
Sumatriptan is contraindicated in which patient?
AA patient with iron deficiency anaemia
BA patient with coronary artery disease
CA patient with a recent ankle sprain
DA patient with mild asthma
8.FarmacologieMoeilijk
A patient receiving cisplatin is given large volumes of IV fluid before and after each dose. What is the main purpose?
ATo reduce kidney damage
BTo increase drug absorption from the gut
CTo prevent bleeding
DTo prevent hair loss
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 137 mmol/L, glucose 26,6 mmol/L en ureum 6,8 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 137 mmol/Lglucose 26,6 mmol/Lureum 6,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Oefenwaarden: Na⁺ 143, Cl⁻ 105, HCO₃⁻ 20 mmol/L en albumine 23 g/L. Bepaal de voor albumine gecorrigeerde anion gap AGc = AG + 0,25·(40 − albumine).
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze strip in afleiding II met de vijf stappen in volgorde: frequentie, ritme, P-toppen, PR-interval, QRS-duur. Bij welke stap vind je de eerste afwijkende bevinding? Klik erop.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1percentage
2ritme
3P-toppen
4PR-interval
5QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 570 patiënten een nieuwe behandeling en 820 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep een bijwerking hadden. Bepaal het number needed to harm NNH: hoeveel patiënten moeten worden behandeld om één extra patiënt de bijwerking te laten krijgen? Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
behandeling: 154/570controle: 148/820
NNH =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 99% en specificiteit 97%. De prevalentie van de ziekte is 1%. Hoeveel mensen met de ziekte worden door de test gemist (onterecht negatieven, FN)?
N = 10 000p = 1%Se = 99%Sp = 97%
FN =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Os scaphoideum
Waarom dit het antwoord is
Het os scaphoideum is het handwortelbeentje dat het vaakst breekt. Drukpijn in de tabatière anatomique is een belangrijk klinisch teken.
Antwoord
B · Os scaphoideum
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Arteria meningea media
Waarom dit het antwoord is
De arteria meningea media ligt onder het pterion, waar de schedel dun is. Een scheur bloedt tussen bot en dura. Brugvenen veroorzaken subdurale hematomen.
Antwoord
D · Arteria meningea media
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Slagvolume ÷ einddiastolisch volume
Waarom dit het antwoord is
De ejectiefractie is het aandeel van het bloed in de volle kamer dat per slag wordt uitgepompt. Een normale waarde is ongeveer 55–70%.
Antwoord
B · Slagvolume ÷ einddiastolisch volume
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Syndroom van inadequate ADH-secretie
Waarom dit het antwoord is
Bij SIADH laat een teveel aan ADH de nieren water vasthouden, wat het plasma verdunt terwijl de urine geconcentreerd blijft. Kleincellig longcarcinoom kan ADH afscheiden.
Antwoord
B · Syndroom van inadequate ADH-secretie
5.Microbiologie
Antwoord: A · CD4-T-helpercellen
Waarom dit het antwoord is
Hiv bindt aan CD4 en een coreceptor op T-helpercellen. Verlies van deze cellen verzwakt zowel de humorale als de cellulaire afweer, wat tot aids leidt.
Antwoord
A · CD4-T-helpercellen
6.Microbiologie
Antwoord: A · Exotoxinen zijn eiwitten en kunnen tot toxoïdvaccins worden verwerkt
Waarom dit het antwoord is
Exotoxinen zijn uitgescheiden eiwitten met specifieke werkingen en zijn vaak zeer krachtig; veel ervan kunnen tot toxoïden worden geïnactiveerd. Endotoxine is lipopolysacharide, is hittestabieler en kan niet tot toxoïd worden gemaakt.
Antwoord
A · Exotoxinen zijn eiwitten en kunnen tot toxoïdvaccins worden verwerkt
7.Farmacologie
Antwoord: B · A patient with coronary artery disease
Waarom dit het antwoord is
Triptans can constrict coronary arteries and cause angina or myocardial infarction. They are avoided in coronary disease, uncontrolled hypertension and previous stroke.
Antwoord
B · A patient with coronary artery disease
8.Farmacologie
Antwoord: A · To reduce kidney damage
Waarom dit het antwoord is
Cisplatin is nephrotoxic, and hydration helps protect the kidneys. It also causes ototoxicity, peripheral neuropathy, severe nausea and low magnesium.
Antwoord
A · To reduce kidney damage
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 307 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·137 + 26,6 + 6,8 = 307,4 ≈ 307 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 307 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: AGc = 22,25 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Anion gap
AG = 143 − (105 + 20) = 18
Correctie voor albumine
18 + 0,25·(40 − 23) = 22,25 mmol/L
Antwoord
AGc = 22,25 mmol/L
Na correctie boven ongeveer 12: een hoge anion gap.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QT = 0,48 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
12 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
Antwoord
QT = 0,48 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 0,96 s).
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: P-toppen
Vijf stappen voor elke strip: 1. frequentie (300- of 1500-methode, of de 6-secondenmethode bij onregelmatig); 2. ritme: zijn de R–R-intervallen gelijk; 3. P-toppen: aanwezig, positief in afleiding II, één vóór elk QRS en allemaal gelijk; 4. PR-interval: 0,12–0,20 s en constant; 5. QRS-duur: onder 0,12 s. Benoem het ritme pas na de vijf stappen. Een normaal sinusritme voldoet aan alle vijf: 60–100/min, regelmatig, positieve P vóór elk QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS onder 0,12 s.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 22 kleine hokjes, 1500 ÷ 22 ≈ 68 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,88 s.
3. P-toppen: geen zichtbaar.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Eerste afwijkende stap
P-toppen → versneld junctioneel ritme
Antwoord
P-toppen
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNH = 12
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 154/570 = 0,2702
CER = 148/820 = 0,1805
Number needed to harm
ARI = 0,2702 − 0,1805 = 0,08969
NNH = 1/0,08969 = 11,15 → 12
Antwoord
NNH = 12
Ongeveer één op elke 12 behandelde patiënten krijgt de bijwerking door de behandeling.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: FN = 1
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.