Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke oppervlakkige ader aan de voorkant van de elleboog wordt het vaakst gebruikt voor venapunctie?
AVena mediana cubiti
BVena saphena magna
CVena axillaris
DVena brachialis
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke knieband voorkomt dat de tibia ten opzichte van de femur naar voren schuift?
AMediale collaterale band
BAchterste kruisband
CVoorste kruisband
DKniepeesband
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Waar zit de natuurlijke pacemaker van het hart?
APurkinjevezels
BAV-knoop
CBundel van His
DSinusknoop
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Het arteriële bloedgas van een patiënt toont pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) en een normaal bicarbonaat. Wat is de waarschijnlijkste stoornis?
AMetabole acidose
BRespiratoire alkalose
CGecompenseerde metabole alkalose
DAcute respiratoire acidose
5.MicrobiologieGemiddeld
MRSA is resistent tegen meticilline omdat het beschikt over:
Ahelemaal geen celwand
Been polysacharidekapsel dat de toegang van alle bètalactams blokkeert
Ceen effluxpomp voor elk antibioticum
Deen veranderd penicillinebindend eiwit (PBP2a)
6.MicrobiologieMoeilijk
Enkele mensen braken binnen een paar uur na het eten van gebakken rijst die de dag ervoor was gekookt en op kamertemperatuur was bewaard. Welk organisme is de klassieke oorzaak?
ABacillus cereus
BClostridium botulinum
CSalmonella Typhi
DListeria monocytogenes
7.FarmacologieGemiddeld
A patient with suspected sepsis has blood cultures ordered and a first antibiotic dose due. What should the nurse do?
AWait for the culture results before giving any antibiotic
BGive the antibiotic only if the temperature is above 40 °C (104 °F)
CTake the blood cultures first, then give the antibiotic at once
DGive the antibiotic first, then take blood cultures the next day
8.FarmacologieMoeilijk
A child has a tonic–clonic seizure lasting more than 5 minutes at home and has no IV access. Which drug can be given first by a trained carer or paramedic?
AOral paracetamol syrup
BIntramuscular morphine
CBuccal or intranasal midazolam
DOral phenytoin tablets crushed in water
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa). Gebruik de regel dat bij chronische respiratoire acidose stijgt HCO₃⁻ met 3,5 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ boven 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 42 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Fridericia QTc = QT/∛RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een AV-blok met een onregelmatig ventriculair ritme. Gebruik de 6-secondenmethode om de gevraagde waarde (ventriculaire frequentie) in slagen per minuut te bepalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
ventriculaire frequentie = bpm
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 230 patiënten met een ziekte (cases) en 420 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 158b = 244c = 72d = 176
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 94% en specificiteit 98%. De prevalentie van de ziekte is 2%. Hoeveel onterecht positieve uitslagen FP worden verwacht?
N = 10 000p = 2%Se = 94%Sp = 98%
FP =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Vena mediana cubiti
Waarom dit het antwoord is
De vena mediana cubiti kruist de elleboogsplooi (fossa cubiti) tussen de vena cephalica en de vena basilica. Hij is oppervlakkig, groot en tamelijk gefixeerd, dus makkelijk aan te prikken.
Antwoord
A · Vena mediana cubiti
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Voorste kruisband
Waarom dit het antwoord is
De voorste kruisband beperkt het naar voren schuiven van de tibia; een positieve voorste schuiflade- of Lachmantest wijst op een VKB-ruptuur.
Antwoord
C · Voorste kruisband
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Sinusknoop
Waarom dit het antwoord is
De sinusknoop depolariseert spontaan het snelst en bepaalt het hartritme. De AV-knoop vertraagt de prikkel voordat die naar de kamers gaat.
Antwoord
D · Sinusknoop
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Acute respiratoire acidose
Waarom dit het antwoord is
Een lage pH met hoge CO₂ wijst op een respiratoire acidose. Het bicarbonaat is nog niet gestegen, dus de nieren hebben niet gecompenseerd: het is acuut.
Antwoord
D · Acute respiratoire acidose
5.Microbiologie
Antwoord: D · een veranderd penicillinebindend eiwit (PBP2a)
Waarom dit het antwoord is
Het mecA-gen codeert voor PBP2a, dat een lage affiniteit voor bètalactams heeft, zodat de bacterie ondanks meticilline haar celwand kan blijven opbouwen.
Antwoord
D · een veranderd penicillinebindend eiwit (PBP2a)
6.Microbiologie
Antwoord: A · Bacillus cereus
Waarom dit het antwoord is
Sporen van Bacillus cereus overleven koken. Als gekookte rijst warm blijft staan, groeien de bacteriën en maken ze een hittestabiel emetisch toxine, dus opwarmen maakt de rijst niet veilig.
Antwoord
A · Bacillus cereus
7.Farmacologie
Antwoord: C · Take the blood cultures first, then give the antibiotic at once
Waarom dit het antwoord is
Cultures are taken before antibiotics so the organism can be identified, but antibiotics must not be delayed in sepsis. Taking cultures quickly and then giving the antibiotic meets both aims.
Antwoord
C · Take the blood cultures first, then give the antibiotic at once
8.Farmacologie
Antwoord: C · Buccal or intranasal midazolam
Waarom dit het antwoord is
Without IV access, buccal or intranasal midazolam, or rectal diazepam, is used to stop a prolonged seizure. Nothing is put into the mouth to swallow during a seizure.
Antwoord
C · Buccal or intranasal midazolam
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 37,65 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|79 − 40| = 39 mmHg → 3,9 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 37,65 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 50,4 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,404 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Formule van Fridericia
QTc = 0,42/∛1,12 = 0,42/1,038 = 0,404 s
Antwoord
QTc = 0,404 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (404 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ventriculaire frequentie = 40 bpm
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Atriale frequentie
P–P = 24 kleine hokjes = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 62,5 ≈ 63 per minuut
Ventriculaire frequentie
4 QRS-complexen in 6 s × 10 = 40 per minuut
Antwoord
ventriculaire frequentie = 40 bpm
Antwoord
ventriculaire frequentie = 40 bpm
Tweedegraads type I (Wenckebach): 4 P-toppen op elke 3 QRS-complexen.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 1,58
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 158/72 = 2,194
controles: 244/176 = 1,386
Odds ratio
OR = (158·176)/(244·72) = 1,583 ≈ 1,58
Antwoord
OR = 1,58
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: FP = 196
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Met en zonder de ziekte
10 000·0,02 = 200
10 000 − 200 = 9800
Onterecht positieven
FP = 9800·0,02 = 196
Antwoord
FP = 196
Van de 384 positieven hebben er maar 188 de ziekte (PPV 49%).