Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
De rotatorcuff bestaat uit supraspinatus, infraspinatus, teres minor en welke andere spier?
ALatissimus dorsi
BDeltaspier
CSubscapularis
DTeres major
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Waarom loopt de proximale pool van het os scaphoideum na een fractuur van de taille risico op avasculaire necrose?
ADe bloedvoorziening komt vooral vanaf het distale uiteinde binnen
BHet bot heeft helemaal geen bloedvoorziening
CDe enige slagader loopt door het os lunatum
DHet wordt gedraineerd door één ader die makkelijk stolt
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welke hormonale gebeurtenis lokt de ovulatie uit?
AEen piek van luteïniserend hormoon (LH)
BEen daling van oestrogeen
CEen piek van prolactine
DEen stijging van progesteron uit het corpus luteum
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt met diabetische ketoacidose ademt diep en snel. Welk patroon wordt op het bloedgas verwacht?
AHoge pH, laag bicarbonaat en lage PaCO₂
BLage pH, normaal bicarbonaat en hoge PaCO₂
CLage pH, laag bicarbonaat en lage PaCO₂
DLage pH, hoog bicarbonaat en hoge PaCO₂
5.MicrobiologieGemiddeld
Welk organisme is een veelvoorkomende verwekker van infecties bij brandwonden en bij mensen met cystische fibrose, en kan een groen pigment maken?
AHelicobacter pylori
BStreptococcus pyogenes
CClostridium tetani
DPseudomonas aeruginosa
6.MicrobiologieMoeilijk
Op MacConkey-agar groeien roze kolonies uit een urinemonster. Wat zegt dit?
AHet organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
BHet organisme is een grampositieve kok
CHet organisme is een schimmel
DHet organisme fermenteert geen lactose, dus het is waarschijnlijk Salmonella
7.FarmacologieGemiddeld
Which teaching about zolpidem is correct?
ADrive soon after waking, as the drug has no next-day effect
BTake it with alcohol to make it act faster
CTake it right before bed, only if you can sleep a full night
DTake it in the morning so that it is out of the system by night
8.FarmacologieMoeilijk
A patient on warfarin is taught about diet. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will use a soft toothbrush and an electric razor."
B"I will keep the amount of green leafy vegetables I eat about the same each week."
C"I will tell my dentist that I take warfarin."
D"I will stop eating all green vegetables from now on."
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 132 mmol/L, glucose 20,5 mmol/L en ureum 16,3 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een respiratoire acidose: pH 7,23, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa), HCO₃⁻ 26 mmol/L. Gebruik de regels ‘HCO₃⁻ stijgt 1 mmol/L per 10 mmHg (acuut) of 3,5 mmol/L per 10 mmHg (chronisch)’ om het in te delen. Klik op je antwoord.
pH 7,23PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 26 mmol/L
1acute
2chronische
3acuut op chronisch
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Fridericia QTc = QT/∛RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een AV-blok, dus de boezems en de kamers slaan met verschillende frequenties. De QRS-complexen zijn regelmatig: bepaal de gevraagde waarde (ventriculaire frequentie) in slagen per minuut (1500-methode, geheel getal).
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
ventriculaire frequentie = bpm
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 330 patiënten met een ziekte (cases) en 700 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 119b = 182c = 211d = 518
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 91% en specificiteit 97%. De prevalentie van de ziekte is 18%. Hoeveel terecht positieve uitslagen TP worden verwacht?
N = 10 000p = 18%Se = 91%Sp = 97%
TP =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Subscapularis
Waarom dit het antwoord is
SITS: supraspinatus, infraspinatus, teres minor en subscapularis. De teres major ligt dichtbij maar hoort niet bij de cuff.
Antwoord
C · Subscapularis
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · De bloedvoorziening komt vooral vanaf het distale uiteinde binnen
Waarom dit het antwoord is
Takken van de arteria radialis komen het scaphoïd vooral distaal binnen en stromen terug. Een fractuur door de taille kan de proximale pool afsnijden, met avasculaire necrose als gevolg.
Antwoord
A · De bloedvoorziening komt vooral vanaf het distale uiteinde binnen
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Een piek van luteïniserend hormoon (LH)
Waarom dit het antwoord is
Het stijgende oestrogeen uit de dominante follikel lokt een LH-piek uit de hypofysevoorkwab uit, die ongeveer een dag later de ovulatie veroorzaakt.
Antwoord
A · Een piek van luteïniserend hormoon (LH)
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Lage pH, laag bicarbonaat en lage PaCO₂
Waarom dit het antwoord is
Ketozuren verbruiken bicarbonaat, wat een metabole acidose veroorzaakt. Kussmaulademhaling verlaagt de PaCO₂ als respiratoire compensatie.
Antwoord
C · Lage pH, laag bicarbonaat en lage PaCO₂
5.Microbiologie
Antwoord: D · Pseudomonas aeruginosa
Waarom dit het antwoord is
Pseudomonas aeruginosa is een opportunistisch pathogeen bij brandwonden, beademde patiënten en longen met cystische fibrose. Hij is van nature resistent tegen veel antibiotica.
Antwoord
D · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologie
Antwoord: A · Het organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
Waarom dit het antwoord is
MacConkey-agar bevat galzouten en kristalviolet die grampositieve bacteriën remmen (selectief) en lactose met een pH-indicator (differentiërend). Lactosefermenteerders zoals E. coli maken zuur en kleuren roze.
Antwoord
A · Het organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
7.Farmacologie
Antwoord: C · Take it right before bed, only if you can sleep a full night
Waarom dit het antwoord is
Zolpidem can cause next-day impairment and complex sleep behaviours such as sleep-walking or sleep-driving. Alcohol and other sedatives increase these risks.
Antwoord
C · Take it right before bed, only if you can sleep a full night
8.Farmacologie
Antwoord: D · "I will stop eating all green vegetables from now on."
Waarom dit het antwoord is
Patients on warfarin should keep their vitamin K intake consistent rather than avoid it. Sudden changes in green vegetable intake can make the INR unstable.
Antwoord
D · "I will stop eating all green vegetables from now on."
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 301 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·132 + 20,5 + 16,3 = 300,8 ≈ 301 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 301 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: acute
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte HCO₃⁻
acute: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
chronische: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
Vergelijken
gemeten: 26 mmol/L → acute
Antwoord
acute
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,473 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formule van Fridericia
QTc = 0,46/∛0,92 = 0,46/0,9726 = 0,473 s
Antwoord
QTc = 0,473 s
Boven de gebruikelijke grenzen voor zowel mannen (ongeveer 0,45 s) als vrouwen (ongeveer 0,46 s): verlengd. (473 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ventriculaire frequentie = 36 bpm
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Atriale frequentie
P–P = 16 kleine hokjes = 0,64 s → 1500 ÷ 16 = 93,75 ≈ 94 per minuut
Ventriculaire frequentie
R–R = 42 kleine hokjes = 1,68 s → 1500 ÷ 42 = 35,71 ≈ 36 per minuut
Antwoord
ventriculaire frequentie = 36 bpm
Antwoord
ventriculaire frequentie = 36 bpm
Derdegraads blok met een ventriculair ontsnappingsritme met breed complex (meestal 20–40 per minuut).
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 1,61
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 119/211 = 0,564
controles: 182/518 = 0,3514
Odds ratio
OR = (119·518)/(182·211) = 1,605 ≈ 1,61
Antwoord
OR = 1,61
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: TP = 1638
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.