Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk schedelbot bevat het foramen magnum?
AWiggenbeen
BAchterhoofdsbeen
CWandbeen
DSlaapbeen
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Waar komt een indirecte liesbreuk het lieskanaal binnen?
AVia de achterwand van het kanaal, mediaal van de vasa epigastrica inferiora
BOnder het liesligament door, via het canalis femoralis
CAlleen via de anulus inguinalis superficialis, zonder het kanaal binnen te gaan
DVia de anulus inguinalis profundus, lateraal van de vasa epigastrica inferiora
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welk eiwit vormt het netwerk dat een bloedstolsel stabiliseert?
ACollageen
BTrombine
CFibrine
DAlbumine
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Welke combinatie van tekens wordt verwacht bij een patiënt in beginnende hypovolemische shock na een groot bloedverlies?
ATachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
BBradycardie, een warme rode huid en een hoge urineproductie
CBradycardie, een koele bleke huid en een hoge urineproductie
DTachycardie, een warme rode huid en een hoge urineproductie
5.MicrobiologieGemiddeld
Hoe raken mensen meestal besmet met Legionella pneumophila?
ADoor aerosolen uit besmette watersystemen in te ademen
BDoor overdracht van mens op mens via zoenen
CDoor onvoldoende gegaarde kip of ongepasteuriseerde zuivelproducten te eten
DDoor een beet van een besmette teek
6.MicrobiologieMoeilijk
Waarom zijn penicillines niet werkzaam tegen Mycoplasma pneumoniae?
AHij heeft een dikke wasachtige laag van mycolzuren die de toegang blokkeert
BHij maakt grote hoeveelheden bètalactamase
CHij heeft geen celwand waarop penicilline kan aangrijpen
DHij leeft alleen in rode bloedcellen
7.FarmacologieGemiddeld
A patient is starting doxazosin, an alpha-1 blocker. What should the nurse advise about the first dose?
ATake it only if the urine is darker than usual
BTake it at bedtime, because it can cause dizziness and fainting
CTake it in the morning with a cup of strong coffee to stay alert
DExpect a short rise in blood pressure after the dose
8.FarmacologieMoeilijk
A patient receiving a phenylephrine infusion has a rise in blood pressure and a fall in heart rate. What is the best explanation?
AAlpha-1 vasoconstriction raises blood pressure and causes reflex bradycardia
BThe fall in heart rate shows phenylephrine toxicity of the AV node
CPhenylephrine stimulates muscarinic receptors
DPhenylephrine directly blocks beta-1 receptors in the heart's conduction system
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). Gebruik de regel dat bij acute respiratoire alkalose daalt HCO₃⁻ met 2 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ onder 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 21% zuurstof, PaO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) en PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1normaal sinusritme
2boezemfibrilleren
3sinusaritmie
4sinusritme met PVC’s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een geleidingsprobleem tussen de boezems en de kamers. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1tweedegraads AV-blok type II
2junctioneel ritme
3tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
4derdegraads (compleet) AV-blok
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 290 patiënten met een ziekte (cases) en 100 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 97b = 50c = 193d = 50
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 81%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 10%. Bepaal de positief voorspellende waarde PPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 77%Sp = 81%p = 10%
PPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Achterhoofdsbeen
Waarom dit het antwoord is
Het foramen magnum is een grote opening in het achterhoofdsbeen waardoor het verlengde merg overgaat in het ruggenmerg.
Antwoord
B · Achterhoofdsbeen
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Via de anulus inguinalis profundus, lateraal van de vasa epigastrica inferiora
Waarom dit het antwoord is
Een indirecte liesbreuk gaat door de inwendige liesring, lateraal van de vasa epigastrica inferiora, en loopt door het kanaal. Een directe liesbreuk drukt mediaal daarvan door de achterwand.
Antwoord
D · Via de anulus inguinalis profundus, lateraal van de vasa epigastrica inferiora
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Fibrine
Waarom dit het antwoord is
Trombine zet oplosbaar fibrinogeen om in onoplosbare fibrinedraden, die de plaatjesprop binden en rode bloedcellen vangen tot een stabiel stolsel.
Antwoord
C · Fibrine
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Tachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
Waarom dit het antwoord is
Door baroreceptoren aangestuurde sympathische activering verhoogt de hartfrequentie en vernauwt de huidvaten. Een verminderde nierperfusie, ADH en aldosteron verlagen de urineproductie.
Antwoord
A · Tachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
5.Microbiologie
Antwoord: A · Door aerosolen uit besmette watersystemen in te ademen
Waarom dit het antwoord is
Legionella groeit in warmwatersystemen. Mensen ademen besmette aerosolen in en kunnen veteranenziekte krijgen, een ernstige longontsteking. Overdracht van mens op mens komt meestal niet voor.
Antwoord
A · Door aerosolen uit besmette watersystemen in te ademen
6.Microbiologie
Antwoord: C · Hij heeft geen celwand waarop penicilline kan aangrijpen
Waarom dit het antwoord is
Mycoplasma mist een celwand, dus bètalactams hebben geen aangrijpingspunt. In plaats daarvan worden macroliden of tetracyclines gebruikt, die op het ribosoom werken.
Antwoord
C · Hij heeft geen celwand waarop penicilline kan aangrijpen
7.Farmacologie
Antwoord: B · Take it at bedtime, because it can cause dizziness and fainting
Waarom dit het antwoord is
Alpha-1 blockers dilate blood vessels and can cause marked orthostatic hypotension after the first dose. Taking it at bedtime and rising slowly reduces the risk of falls.
Antwoord
B · Take it at bedtime, because it can cause dizziness and fainting
8.Farmacologie
Antwoord: A · Alpha-1 vasoconstriction raises blood pressure and causes reflex bradycardia
Waarom dit het antwoord is
Phenylephrine is a pure alpha-1 agonist with little direct cardiac action. The higher blood pressure activates baroreceptors, which increase vagal tone and slow the heart.
Antwoord
A · Alpha-1 vasoconstriction raises blood pressure and causes reflex bradycardia
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 21 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,5 = 21 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 21 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 51,73 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: 7 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 70 per minuut.
2. Ritme: onregelmatig, R–R van 0,82 tot 1,06 s, geleidelijk langer en korter wordend.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,14 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
sinusaritmie
Antwoord
sinusaritmie
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: derdegraads (compleet) AV-blok
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 31 kleine hokjes, 1500 ÷ 31 ≈ 48 per minuut.
2. Ritme: R–R regelmatig (1,24 s) en P–P regelmatig (0,72 s), maar de twee zijn onafhankelijk.
3. P-toppen: positief en regelmatig met 83 per minuut, maar niet gekoppeld aan de QRS-complexen; sommige verdwijnen in een QRS of een T-top.
4. PR-interval: wisselt van slag tot slag; er is geen vaste relatie.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
derdegraads (compleet) AV-blok
Antwoord
derdegraads (compleet) AV-blok
Type II- en derdegraadsblokken kunnen plotseling verergeren, daarom rangschikken leerboeken ze als ernstiger dan type I.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 0,5
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 97/193 = 0,5026
controles: 50/50 = 1
Odds ratio
OR = (97·50)/(50·193) = 0,5026 ≈ 0,5
Antwoord
OR = 0,5
OR onder 1: blootstelling komt minder vaak voor onder de cases, wat wijst op een beschermend effect.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: PPV = 31 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Terecht en onterecht positieven (per persoon)
Se·p = 0,77·0,1 = 0,077
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,19·0,9 = 0,171
Positief voorspellende waarde
PPV = 0,077/(0,077 + 0,171) = 0,3105 ≈ 31%
Antwoord
PPV = 31%
Hoe lager de prevalentie, hoe lager de PPV van dezelfde test.