Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke hersenzenuw stuurt de meeste spieren van de gelaatsuitdrukking aan?
AAangezichtszenuw (VII)
BOculomotorische zenuw (III)
CTongzenuw (XII)
DDrielingzenuw (V)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke knieband voorkomt dat de tibia ten opzichte van de femur naar voren schuift?
AVoorste kruisband
BMediale collaterale band
CAchterste kruisband
DKniepeesband
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
De vitale capaciteit is de som van welke longvolumes?
AAdemvolume, inspiratoir reservevolume en expiratoir reservevolume
BResiduaal volume en expiratoir reservevolume
CAdemvolume en residuaal volume
DInspiratoir reservevolume en residuaal volume
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Welke zuur-basestoornis is het waarschijnlijkst na enkele dagen aanhoudend braken van maaginhoud?
ARespiratoire acidose
BMetabole alkalose
CMetabole acidose
DRespiratoire alkalose
5.MicrobiologieGemiddeld
Welk organisme is een veelvoorkomende verwekker van infecties bij brandwonden en bij mensen met cystische fibrose, en kan een groen pigment maken?
APseudomonas aeruginosa
BClostridium tetani
CHelicobacter pylori
DStreptococcus pyogenes
6.MicrobiologieMoeilijk
Een oudere volwassene krijgt een pijnlijke blaasjesuitslag in een band aan één kant van de borstkas. Wat verklaart dit patroon?
AHet varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
BEen allergische reactie op kleding treft één dermatoom
CBacteriën verspreiden zich langs de lymfevaten van de borstkas
DEen nieuwe waterpokkeninfectie verspreidt zich via het bloed naar één kant
7.FarmacologieGemiddeld
De combinatie van een SSRI met welk middel verhoogt het risico op het serotoninesyndroom het meest?
AOmeprazol
BEen monoamineoxidaseremmer
CAmoxicilline
DParacetamol
8.FarmacologieMoeilijk
A patient has SIADH with mild hyponatraemia and no neurological symptoms. What is usually the first-line treatment?
AFluid restriction
BLarge volumes of IV glucose 5%
CA rapid bolus of hypertonic saline
DDesmopressin
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,58, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) en HCO₃⁻ 20 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire alkalose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,58PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole acidose: pH 7,33, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L. Vergelijk de gemeten PaCO₂ met de formule van Winter. Klik op je interpretatie.
pH 7,33PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1passende compensatie
2extra respiratoire acidose
3extra respiratoire alkalose
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze afleiding-II-strip. Welke interpretatie kun je op basis van deze ene strip verdedigen? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1sinusbradycardie
22:1 AV-blok (type onbepaald)
3eerstegraads AV-blok
4tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 141 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
490 × 5 jaar330 × 4 jaar141 nieuwe gevallen
IR = per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 20% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 79% en specificiteit 90% geeft een negatief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 20%Se = 79%Sp = 90%negatief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Aangezichtszenuw (VII)
Waarom dit het antwoord is
De aangezichtszenuw (hersenzenuw VII) bezenuwt de mimische spieren. Schade geeft een aangezichtsverlamming, zoals bij Bell's palsy.
Antwoord
A · Aangezichtszenuw (VII)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Voorste kruisband
Waarom dit het antwoord is
De voorste kruisband beperkt het naar voren schuiven van de tibia; een positieve voorste schuiflade- of Lachmantest wijst op een VKB-ruptuur.
Antwoord
A · Voorste kruisband
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Ademvolume, inspiratoir reservevolume en expiratoir reservevolume
Waarom dit het antwoord is
Vitale capaciteit = IRV + TV + ERV. Het residuaal volume, dat altijd in de longen blijft, hoort er niet bij.
Antwoord
A · Ademvolume, inspiratoir reservevolume en expiratoir reservevolume
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Metabole alkalose
Waarom dit het antwoord is
Braken verwijdert HCl, en de zuursecretie van de maag laat bicarbonaat in het bloed achter. Volumeverlies en een laag kalium houden de alkalose in stand.
Antwoord
B · Metabole alkalose
5.Microbiologie
Antwoord: A · Pseudomonas aeruginosa
Waarom dit het antwoord is
Pseudomonas aeruginosa is een opportunistisch pathogeen bij brandwonden, beademde patiënten en longen met cystische fibrose. Hij is van nature resistent tegen veel antibiotica.
Antwoord
A · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologie
Antwoord: A · Het varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
Waarom dit het antwoord is
Na waterpokken blijft VZV latent in een spinaal ganglion of hersenzenuwganglion. Als de afweer verzwakt, kan het reactiveren en langs die zenuw gordelroos in het bijbehorende dermatoom veroorzaken.
Antwoord
A · Het varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
7.Farmacologie
Antwoord: B · Een monoamineoxidaseremmer
Waarom dit het antwoord is
SSRI's blokkeren de heropname van serotonine en MAO-remmers de afbraak ervan. Samen kunnen ze het serotoninesyndroom veroorzaken, met agitatie, hyperthermie, tremor en clonus.
Antwoord
B · Een monoamineoxidaseremmer
8.Farmacologie
Antwoord: A · Fluid restriction
Waarom dit het antwoord is
In SIADH, excess ADH makes the kidneys retain water. Restricting fluid intake raises sodium gradually; hypertonic saline is kept for severe symptomatic cases, and hypotonic fluids and desmopressin would worsen it.
Antwoord
A · Fluid restriction
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: gedeeltelijk gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,58: alkalemie (boven 7,45)
PaCO₂ 22 mmHg: laag (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: laag (22–26)
Compensatie
gedeeltelijk gecompenseerd
Antwoord
gedeeltelijk gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: passende compensatie
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
1,5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
Vergelijken
gemeten: 35 mmHg → passende compensatie
Antwoord
passende compensatie
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QT = 0,38 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
9,5 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Antwoord
QT = 0,38 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 0,60 s).
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: 2:1 AV-blok (type onbepaald)
2:1 AV-blok: met twee P-toppen per QRS volgen er nooit twee geleide P-toppen op elkaar, dus je kunt niet zien of de PR zou toenemen (type I) of gelijk zou blijven (type II) vóór een niet-geleide P-top. Op basis van één strip noem je het een 2:1 AV-blok; een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding bepaalt het type. Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar geen van beide bewijst het.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 40 kleine hokjes, 1500 ÷ 40 ≈ 38 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,60 s.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,80 s, 75 per minuut), twee voor elke QRS.
4. PR-interval: constant op 0,16 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Waarom het type open blijft
Elke tweede P-top wordt niet geleid, dus er volgen nooit twee geleide slagen op elkaar en een toenemende PR kan nooit zichtbaar worden.
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Antwoord
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar alleen een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding geeft uitsluitsel.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 37,4 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 490·5 + 330·4 = 3770
Incidentiedichtheid
IR = 141/3770·1000 = 37,4 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 37,4 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 5,5 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.