Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk handwortelbeentje breekt het vaakst, meestal na een val op de uitgestrekte hand?
AOs pisiforme
BOs hamatum
COs lunatum
DOs scaphoideum
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een voetballer krijgt een klap tegen de buitenkant van de knie terwijl zijn voet op de grond staat. Welke combinatie van letsels heet klassiek de "unhappy triad"?
AVoorste kruisband, achterste kruisband en patellapees
BVoorste kruisband, mediale collaterale band en mediale meniscus
CAchterste kruisband, laterale collaterale band en laterale meniscus
DMediale collaterale band, laterale collaterale band en patella
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Hoe wordt de ejectiefractie berekend?
AHartminuutvolume ÷ hartfrequentie
BSlagvolume ÷ einddiastolisch volume
CEinddiastolisch volume ÷ eindsystolisch volume
DEindsystolisch volume ÷ slagvolume
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom krijgt iemand met lactasedeficiëntie diarree en een opgeblazen gevoel na het drinken van melk?
AOnverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
BMelkeiwit lokt een allergische reactie uit
CLactose beschadigt de darmvlokken rechtstreeks
DLactose wordt te snel opgenomen en verhoogt de bloedglucose
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom wordt zwangere vrouwen geadviseerd zachte kazen van rauwe melk te vermijden?
AZe bevatten te veel lactose voor de foetus
BZe kunnen lintwormeieren bevatten
CZe bevatten vaak het hepatitis C-virus, dat de placenta passeert
DZe kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
6.MicrobiologieMoeilijk
Een patiënt met verdenking op besmettelijke longtuberculose wordt opgenomen. Welke voorzorgsmaatregelen zijn nodig?
ADruppelisolatie met een chirurgisch mondmasker, en alleen binnen één meter
BAlleen contactisolatie, met handschoenen en een schort
CAerogene isolatie, bij voorkeur een kamer met onderdruk en ademhalingsbeschermingsmaskers voor het personeel
DGeen speciale maatregelen, want tbc verspreidt zich alleen via bloed
7.FarmacologieGemiddeld
Klassieke antipsychotica zoals haloperidol werken vooral door blokkade van:
AAcetylcholinesterase
BDe heropname van serotonine
CDopamine-D2-receptoren
DGABA-A-receptoren
8.FarmacologieMoeilijk
Welk paar bijwerkingen is kenmerkend voor langdurige behandeling met amiodaron?
ADroge hoest en angio-oedeem
BSchildklierfunctiestoornissen en longfibrose
CTandvleeshyperplasie en overmatige haargroei
DOtotoxiciteit en nefrotoxiciteit
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Gebruik de regel dat bij chronische respiratoire acidose stijgt HCO₃⁻ met 3,5 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ boven 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 37 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1boezemfibrilleren
2boezemflutter, 4:1-geleiding
3sinusritme met PVC’s
4junctioneel ritme
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een geleidingsprobleem tussen de boezems en de kamers. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1sinusbradycardie
2tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
3tweedegraads AV-blok type II
4eerstegraads AV-blok
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een nieuwe test is in een studie vergeleken met de referentiestandaard (zie de 2 × 2-tabel). Bepaal de negatieve likelihoodratio LR−. Rond af op twee decimalen.
a = 209b = 158c = 81d = 832
LR− =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 30% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 95% en specificiteit 67% geeft een negatief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 30%Se = 95%Sp = 67%negatief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Os scaphoideum
Waarom dit het antwoord is
Het os scaphoideum is het handwortelbeentje dat het vaakst breekt. Drukpijn in de tabatière anatomique is een belangrijk klinisch teken.
Antwoord
D · Os scaphoideum
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Voorste kruisband, mediale collaterale band en mediale meniscus
Waarom dit het antwoord is
Een valguskracht met rotatie scheurt de MCL, de VKB en de mediale meniscus, die stevig met de MCL verbonden is.
Antwoord
B · Voorste kruisband, mediale collaterale band en mediale meniscus
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Slagvolume ÷ einddiastolisch volume
Waarom dit het antwoord is
De ejectiefractie is het aandeel van het bloed in de volle kamer dat per slag wordt uitgepompt. Een normale waarde is ongeveer 55–70%.
Antwoord
B · Slagvolume ÷ einddiastolisch volume
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
Waarom dit het antwoord is
Niet-opgenomen lactose werkt osmotisch en trekt water het lumen in. Bacteriën in het colon fermenteren het, waarbij gas en kortketenige vetzuren ontstaan.
Antwoord
A · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
5.Microbiologie
Antwoord: D · Ze kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
Waarom dit het antwoord is
Listeria monocytogenes kan in gekoeld voedsel groeien en de placenta passeren. Hij kan een miskraam, doodgeboorte of ernstige neonatale infectie veroorzaken.
Antwoord
D · Ze kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
6.Microbiologie
Antwoord: C · Aerogene isolatie, bij voorkeur een kamer met onderdruk en ademhalingsbeschermingsmaskers voor het personeel
Waarom dit het antwoord is
M. tuberculosis verspreidt zich via aerogene druppelkernen die lang in de lucht kunnen blijven zweven. Patiënten hebben waar mogelijk een eenpersoonskamer met onderdruk nodig, en het personeel draagt FFP2/FFP3- of N95-maskers.
Antwoord
C · Aerogene isolatie, bij voorkeur een kamer met onderdruk en ademhalingsbeschermingsmaskers voor het personeel
7.Farmacologie
Antwoord: C · Dopamine-D2-receptoren
Waarom dit het antwoord is
Haloperidol blokkeert D2-receptoren in de mesolimbische baan en vermindert zo positieve symptomen. Blokkade van D2 in andere banen veroorzaakt extrapiramidale effecten en een verhoogd prolactine.
Antwoord
C · Dopamine-D2-receptoren
8.Farmacologie
Antwoord: B · Schildklierfunctiestoornissen en longfibrose
Waarom dit het antwoord is
Amiodaron is jodiumrijk en stapelt zich op in weefsels, wat hypo- of hyperthyreoïdie, longfibrose, leverschade, fotosensibiliteit en corneadeposities veroorzaakt. De andere paren passen bij aminoglycosiden, fenytoïne en ACE-remmers.
Antwoord
B · Schildklierfunctiestoornissen en longfibrose
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 30,3 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|58 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,8 = 30,3 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 30,3 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 46,9 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·37 + 21 = 46,9 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 46,9 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: boezemfibrilleren
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: 11 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 110 per minuut.
2. Ritme: volledig onregelmatig, R–R van 0,40 tot 0,70 s zonder patroon.
3. P-toppen: geen; de basislijn toont kleine onregelmatige fibrillatiegolven.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
boezemfibrilleren
Antwoord
boezemfibrilleren
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: tweedegraads AV-blok type II
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Vijf stappen
1. Frequentie: 4 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 40 per minuut.
2. Ritme: de P-toppen zijn regelmatig; R–R is regelmatig behalve bij een lange pauze waar een QRS ontbreekt.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,92 s, 65 per minuut); op één P op de 3 volgt geen QRS.
4. PR-interval: constant op 0,18 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
tweedegraads AV-blok type II
Antwoord
tweedegraads AV-blok type II
Type II- en derdegraadsblokken kunnen plotseling verergeren, daarom rangschikken leerboeken ze als ernstiger dan type I.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: LR− = 0,33
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Sensitiviteit en specificiteit
Se = 209/290 = 0,7207
Sp = 832/990 = 0,8404
Negatieve likelihoodratio
LR− = (1 − 0,7207)/0,8404 = 0,3324 ≈ 0,33
Antwoord
LR− = 0,33
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 3,1 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.