Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk handwortelbeentje breekt het vaakst, meestal na een val op de uitgestrekte hand?
AOs hamatum
BOs scaphoideum
COs pisiforme
DOs lunatum
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een beginnende appendicitis wordt vaak gevoeld als vage pijn rond de navel. Waarom?
ADe ontsteking breidt zich eerst uit naar de buikwand ter hoogte van de navel
BDe appendix ligt direct achter de navel
CDe viscerale zenuwen ervan komen het merg binnen op T10, net als die van de huid rond de navel
DDe nervus phrenicus voert de pijn naar de navel
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welk hormoon laat de galblaas na een vette maaltijd samentrekken?
AGastrine
BCholecystokinine (CCK)
CSecretine
DInsuline
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Welk mechanisme maakt vooral de concentratiegradiënt in het niermerg?
AADH dat op het dalende been werkt
BGlomerulaire filtratie
CDe tegenstroomvermenigvuldiger van de lis van Henle
DSecretie van ureum in de proximale tubulus
5.MicrobiologieGemiddeld
Hoe zorgt een mRNA-vaccin voor immuniteit?
AHet mRNA doodt het virus rechtstreeks in het bloed
BHet mRNA bevat verzwakt levend virus
CLichaamscellen gebruiken het mRNA om een viraal eiwit te maken dat het immuunsysteem leert herkennen
DHet mRNA wordt blijvend in menselijk DNA ingebouwd
6.MicrobiologieMoeilijk
Enkele mensen braken binnen een paar uur na het eten van gebakken rijst die de dag ervoor was gekookt en op kamertemperatuur was bewaard. Welk organisme is de klassieke oorzaak?
AClostridium botulinum
BSalmonella Typhi
CBacillus cereus
DListeria monocytogenes
7.FarmacologieGemiddeld
Which lab tests are monitored in a patient taking carbamazepine?
AFull blood count and serum sodium
BThyroid antibodies and cortisol
CINR and aPTT
DSerum amylase and lipase
8.FarmacologieMoeilijk
A patient taking digoxin has nausea, yellow-green vision and a dangerous arrhythmia. Which specific treatment can bind the drug?
ADigoxin immune Fab (antibody fragments)
BProtamine sulfate
CFlumazenil
DIntravenous vitamin K (phytomenadione) given slowly
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,31, PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa) en HCO₃⁻ 39 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire acidose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,31PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 30% zuurstof, PaO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) en PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Deze afleiding-II-strip toont sinusritme met één pauze. Meet de pauze, het R–R-interval over de pauze, in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
pauze = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Een patiënt zonder voelbare pols heeft dit georganiseerde ritme op de monitor (pulseloze elektrische activiteit). Welke behandeling noemen de reanimatierichtlijnen voor volwassenen hiervoor? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
2gesynchroniseerde cardioversie
3transcutane pacing
4onmiddellijke defibrillatie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 120 patiënten met een ziekte (cases) en 710 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 94b = 391c = 26d = 319
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 76% en specificiteit 97%. De prevalentie van de ziekte is 29%. Hoeveel mensen met de ziekte worden door de test gemist (onterecht negatieven, FN)?
N = 10 000p = 29%Se = 76%Sp = 97%
FN =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Os scaphoideum
Waarom dit het antwoord is
Het os scaphoideum is het handwortelbeentje dat het vaakst breekt. Drukpijn in de tabatière anatomique is een belangrijk klinisch teken.
Antwoord
B · Os scaphoideum
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · De viscerale zenuwen ervan komen het merg binnen op T10, net als die van de huid rond de navel
Waarom dit het antwoord is
Viscerale pijn van structuren van de middendarm wordt gerefereerd naar dermatoom T10 rond de navel. Als het pariëtale peritoneum ontstoken raakt, lokaliseert de pijn zich in de rechterfossa iliaca.
Antwoord
C · De viscerale zenuwen ervan komen het merg binnen op T10, net als die van de huid rond de navel
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Cholecystokinine (CCK)
Waarom dit het antwoord is
Vet en eiwit in het duodenum maken CCK vrij, dat de galblaas laat samentrekken en de secretie van pancreasenzymen stimuleert.
Antwoord
B · Cholecystokinine (CCK)
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · De tegenstroomvermenigvuldiger van de lis van Henle
Waarom dit het antwoord is
Het opstijgende been pompt NaCl actief het interstitium in zonder dat water volgt, en de tegenstroom vermenigvuldigt dit tot een steile gradiënt die ADH daarna gebruikt om de urine te concentreren.
Antwoord
C · De tegenstroomvermenigvuldiger van de lis van Henle
5.Microbiologie
Antwoord: C · Lichaamscellen gebruiken het mRNA om een viraal eiwit te maken dat het immuunsysteem leert herkennen
Waarom dit het antwoord is
Het mRNA wordt door cellen vertaald in een antigeen, zoals een spike-eiwit van het coronavirus. Het immuunsysteem reageert daarop. Het mRNA wordt afgebroken en komt niet in de celkern.
Antwoord
C · Lichaamscellen gebruiken het mRNA om een viraal eiwit te maken dat het immuunsysteem leert herkennen
6.Microbiologie
Antwoord: C · Bacillus cereus
Waarom dit het antwoord is
Sporen van Bacillus cereus overleven koken. Als gekookte rijst warm blijft staan, groeien de bacteriën en maken ze een hittestabiel emetisch toxine, dus opwarmen maakt de rijst niet veilig.
Antwoord
C · Bacillus cereus
7.Farmacologie
Antwoord: A · Full blood count and serum sodium
Waarom dit het antwoord is
Carbamazepine can rarely cause bone marrow suppression and commonly lowers serum sodium. Blood counts, sodium and liver tests are checked, especially early in treatment.
Antwoord
A · Full blood count and serum sodium
8.Farmacologie
Antwoord: A · Digoxin immune Fab (antibody fragments)
Waarom dit het antwoord is
Digoxin immune Fab binds digoxin in the blood and makes it inactive. It is used for life-threatening toxicity, such as serious arrhythmias or severe hyperkalaemia.
Antwoord
A · Digoxin immune Fab (antibody fragments)
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: gedeeltelijk gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,31: acidemie (onder 7,35)
PaCO₂ 80 mmHg: hoog (35–45)
HCO₃⁻ 39 mmol/L: hoog (22–26)
Compensatie
gedeeltelijk gecompenseerd
Antwoord
gedeeltelijk gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 86,15 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Smalcomplextachycardie en pauzes: supraventriculaire tachycardie (SVT) is een regelmatige tachycardie van ongeveer 150–250/min met smalle QRS-complexen; de P-toppen zijn meestal niet zichtbaar omdat ze verborgen liggen in het QRS-complex of de T-top. Sinustachycardie bij een volwassene in rust ligt meestal onder ongeveer 150/min en heeft een zichtbare P-top voor elk QRS; boezemflutter met 2:1-geleiding loopt vaak op ongeveer 150/min en toont zaagtandgolven. Bij sinusstilstand houdt de sinusknoop even op met vuren: een pauze zonder P-top en zonder QRS waarvan de lengte geen geheel aantal P–P-cycli is (een pauze van precies twee of drie cycli wijst juist op sinusuitgangsblok).
Meet
35 kleine hokjes van R tot R over de pauze
Omrekenen
pauze = 35 × 0,04 s = 1,4 s
Vergelijk met P–P
1,40 ÷ 0,84 ≈ 1,7 P–P-cycli, geen geheel getal
Antwoord
pauze = 1,4 s
In de pauze verschijnt geen P-top, en de pauze is geen geheel aantal P–P-cycli: sinusstilstand. Een pauze van precies twee of drie cycli zou wijzen op sinusuitgangsblok.
Pulseloze elektrische activiteit (PEA): PEA is niet te zien op een strip. De monitor toont georganiseerde elektrische activiteit (een ander ritme dan VF, VT of asystolie) maar de patiënt heeft geen voelbare pols, dus het wordt herkend door de patiënt te controleren. In de reanimatierichtlijnen voor volwassenen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare hartstilstandritmes: hoogwaardige reanimatie, zo snel mogelijk epinefrine en een zoektocht naar omkeerbare oorzaken (de Hs en Ts, zoals hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en harttamponade). VF en pulseloze VT zijn de defibrilleerbare ritmes.
Wat de strip toont
1. Frequentie: R–R = 12 kleine hokjes, 1500 ÷ 12 ≈ 125 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,48 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,14 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
sinustachycardie
Wat de patiënt toont
geen pols ondanks georganiseerde elektrische activiteit: pulseloze elektrische activiteit (PEA), een niet-defibrilleerbaar hartstilstandritme
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
PEA wordt aan het bed herkend, nooit alleen op de strip. Dit is examenoefening, geen klinisch advies.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 2,95
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 94/26 = 3,615
controles: 391/319 = 1,226
Odds ratio
OR = (94·319)/(391·26) = 2,95
Antwoord
OR = 2,95
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: FN = 696
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.