Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke twee arteriële systemen verbindt de cirkel van Willis aan de schedelbasis?
AHet arteria carotis interna-systeem en het vertebrobasilaire systeem
BHet arteriële systeem van de arteria carotis externa en de arteria subclavia
CHet jugulaire en het vertebrale systeem
DDe linker en rechter arteria carotis externa
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke spier "ontgrendelt" de volledig gestrekte knie door aan het begin van het buigen de femur naar lateraal te draaien op de tibia?
APopliteus
BSartorius
CGastrocnemius
DBiceps femoris
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Waarom verschijnt er bij ongecontroleerde diabetes mellitus glucose in de urine?
AInsuline is nodig voor de glucoseterugresorptie in de tubulus
BDe glomerulus stopt met het filtreren van glucose
CDe gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
DDe verzamelbuis scheidt actief glucose af
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom is ernstige hyperkaliëmie gevaarlijk voor het hart?
AZe blokkeert de binding van calcium aan troponine
BZe depolariseert hartcellen, inactiveert natriumkanalen en veroorzaakt ritmestoornissen
CZe hyperpolariseert hartcellen, zodat ze nooit kunnen vuren
DZe versnelt de sinusknoop tot tachycardie flauwvallen veroorzaakt
5.MicrobiologieGemiddeld
Hoe wordt DNA tijdens conjugatie tussen bacteriën overgedragen?
ADoor een bacteriofaag die bacterieel DNA meedraagt
BVia direct contact met een sekspilus
CDoor versmelting van twee bacteriecellen tot één
DDoor opname van vrij DNA uit de omgeving
6.MicrobiologieMoeilijk
Een urinekatheter is gekoloniseerd door bacteriën in een biofilm. Waarom wordt de katheter meestal vervangen in plaats van alleen antibiotica te geven?
ABacteriën in een biofilm kunnen geen ziekte veroorzaken
BAntibiotica beschadigen het kathetermateriaal
CBiofilms bevatten alleen virussen, dus antibiotica werken niet
DBacteriën in biofilms zijn beschermd en veel moeilijker met antibiotica te doden
7.FarmacologieGemiddeld
Why is hypovolaemia corrected with IV fluids before or while starting a vasopressor?
AVasopressors cause the patient to retain too much fluid
BVasopressors only work when they are diluted in large fluid volumes
CFluids stop the vasopressor causing a fever
DVasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
8.FarmacologieMoeilijk
Een patiënt die recent met haloperidol is begonnen, krijgt hoge koorts, "loden-pijp"-spierrigiditeit, verwardheid en een zeer hoog creatinekinase. Wat is de waarschijnlijkste diagnose?
AMaligne hyperthermie door anesthesie
BSerotoninesyndroom
CMaligne neurolepticasyndroom
DAcute dystonie
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont een metabole acidose met HCO₃⁻ 16 mmol/L. Gebruik de formule van Winter om de verwachte PaCO₂ (het midden van het gebied) in mmHg te vinden.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Oefenwaarden: Na⁺ 138, Cl⁻ 105, HCO₃⁻ 14 mmol/L en albumine 37 g/L. Bepaal de voor albumine gecorrigeerde anion gap AGc = AG + 0,25·(40 − albumine).
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze strip in afleiding II met de vijf stappen in volgorde: frequentie, ritme, P-toppen, PR-interval, QRS-duur. Bij welke stap vind je de eerste afwijkende bevinding? Klik erop.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1percentage
2ritme
3P-toppen
4PR-interval
5QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohortonderzoek droegen blootgestelde mensen 7600 persoonsjaren bij met 380 nieuwe gevallen, en niet-blootgestelde mensen 5700 persoonsjaren met 143 nieuwe gevallen. Bepaal de incidentiedichtheidsratio IRR (blootgesteld versus niet-blootgesteld). Rond af op twee decimalen.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 72% en een specificiteit van 86%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 15%. Bepaal de positief voorspellende waarde PPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 72%Sp = 86%p = 15%
PPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Het arteria carotis interna-systeem en het vertebrobasilaire systeem
Waarom dit het antwoord is
De cirkel van Willis verbindt de arteriae carotides internae met de arteria basilaris (gevormd door de arteriae vertebrales), wat enige collaterale doorbloeding mogelijk maakt.
Antwoord
A · Het arteria carotis interna-systeem en het vertebrobasilaire systeem
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Popliteus
Waarom dit het antwoord is
Bij volledige strekking vergrendelt de knie door mediale rotatie van de femur. De popliteus draait de femur naar lateraal op de gefixeerde tibia om hem te ontgrendelen, zodat het buigen kan beginnen.
Antwoord
A · Popliteus
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · De gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
Waarom dit het antwoord is
SGLT-dragers in de proximale tubulus kunnen maar een beperkte hoeveelheid glucose terugresorberen. Bij een hoge plasmaglucose overschrijdt de gefilterde hoeveelheid dit maximum en wordt het teveel uitgescheiden.
Antwoord
C · De gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Ze depolariseert hartcellen, inactiveert natriumkanalen en veroorzaakt ritmestoornissen
Waarom dit het antwoord is
Een hoog extracellulair kalium maakt de rustpotentiaal minder negatief. Veel snelle natriumkanalen worden dan geïnactiveerd, wat de geleiding vertraagt en dodelijke ritmestoornissen kan geven.
Antwoord
B · Ze depolariseert hartcellen, inactiveert natriumkanalen en veroorzaakt ritmestoornissen
5.Microbiologie
Antwoord: B · Via direct contact met een sekspilus
Waarom dit het antwoord is
Bij conjugatie vormt een donorcel een pilus naar een ontvanger en draagt DNA over, vaak een plasmide. Het is een belangrijke manier waarop genen voor antibioticaresistentie zich verspreiden.
Antwoord
B · Via direct contact met een sekspilus
6.Microbiologie
Antwoord: D · Bacteriën in biofilms zijn beschermd en veel moeilijker met antibiotica te doden
Waarom dit het antwoord is
In een biofilm leven bacteriën in een beschermende matrix, groeien ze langzaam en verdragen ze hoge antibioticaspiegels. Het hulpmiddel verwijderen verwijdert de infectiebron.
Antwoord
D · Bacteriën in biofilms zijn beschermd en veel moeilijker met antibiotica te doden
7.Farmacologie
Antwoord: D · Vasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
Waarom dit het antwoord is
Vasoconstriction without adequate volume reduces organ blood flow and can cause ischaemia. Fluid resuscitation restores preload, and vasopressors are then used for persistent hypotension.
Antwoord
D · Vasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
8.Farmacologie
Antwoord: C · Maligne neurolepticasyndroom
Waarom dit het antwoord is
Het maligne neurolepticasyndroom volgt op dopamineantagonisten en ontwikkelt zich in dagen, met loden-pijprigiditeit, koorts en een verhoogd CK. Het serotoninesyndroom ontwikkelt zich sneller en kenmerkt zich door clonus en hyperreflexie.
Antwoord
C · Maligne neurolepticasyndroom
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 32 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Formule van Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
worpafstand: 30–34 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: AGc = 19,75 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Anion gap
AG = 138 − (105 + 14) = 19
Correctie voor albumine
19 + 0,25·(40 − 37) = 19,75 mmol/L
Antwoord
AGc = 19,75 mmol/L
Na correctie boven ongeveer 12: een hoge anion gap.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,461 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Formule van Bazett
QTc = 0,38/√0,68 = 0,38/0,8246 = 0,461 s
Antwoord
QTc = 0,461 s
Boven de gebruikelijke grenzen voor zowel mannen (ongeveer 0,45 s) als vrouwen (ongeveer 0,46 s): verlengd. (461 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QRS-duur
Vijf stappen voor elke strip: 1. frequentie (300- of 1500-methode, of de 6-secondenmethode bij onregelmatig); 2. ritme: zijn de R–R-intervallen gelijk; 3. P-toppen: aanwezig, positief in afleiding II, één vóór elk QRS en allemaal gelijk; 4. PR-interval: 0,12–0,20 s en constant; 5. QRS-duur: onder 0,12 s. Benoem het ritme pas na de vijf stappen. Een normaal sinusritme voldoet aan alle vijf: 60–100/min, regelmatig, positieve P vóór elk QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS onder 0,12 s.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 20 kleine hokjes, 1500 ÷ 20 ≈ 75 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,80 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,18 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,14 s, breed (0,12 s of meer).
Eerste afwijkende stap
QRS-duur → sinusritme met breed QRS
Antwoord
QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IRR = 1,99
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Incidentiedichtheden
blootgesteld: 380/7600 = 50 per 1000 persoonsjaren
niet blootgesteld: 143/5700 = 25,09 per 1000 persoonsjaren
Dichtheidsratio
IRR = 50/25,09 = 1,993 ≈ 1,99
Antwoord
IRR = 1,99
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: PPV = 47,6 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Terecht en onterecht positieven (per persoon)
Se·p = 0,72·0,15 = 0,108
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,14·0,85 = 0,119
Positief voorspellende waarde
PPV = 0,108/(0,108 + 0,119) = 0,4758 ≈ 47,6%
Antwoord
PPV = 47,6%
Hoe lager de prevalentie, hoe lager de PPV van dezelfde test.